Beneficio de supervivencia de los tratamientos de insuficiencia cardíaca analizados posteriormente

Después de examinar dos tratamientos de insuficiencia cardíaca, los científicos encontraron resultados contradictorios con respecto a la mejora en la supervivencia en dos informes diferentes en JAMA.
Los beneficios clínicos de la terapia con antagonistas de aldosterona se observaron en un estudio realizado por un equipo dirigido por Adrian F. Hernández, MD, MHS, del Instituto de Investigación Clínica Duke, Durham, Carolina del Norte. Los investigadores también analizaron las asociaciones con resultados a largo plazo de pacientes mayores con insuficiencia cardíaca que fueron dados de alta de un hospital.
La información de antecedentes en el informe declaró:

"La terapia con antagonistas de aldosterona [un fármaco diurético] para la insuficiencia cardíaca y la fracción de eyección reducida [una medida de qué tan bien bombea el ventrículo izquierdo del corazón con cada contracción] ha sido altamente eficaz en los ensayos aleatorios. Sin embargo, quedan dudas sobre la efectividad y seguridad de la terapia en la práctica clínica ".

Utilizando datos del registro clínico que se asoció con las reclamaciones de Medicare de 2005 a 2010, los expertos observaron los resultados de los pacientes que estaban en el hospital con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida.
Los resultados primarios que se evaluaron fueron:

• readmisión cardiovascular
• reingreso relacionado con hipercalemia, niveles mayores que el promedio de potasio en la sangre circulante, a los 30 días y un año
• readmisión por insuficiencia cardíaca a los 3 años
• mortalidad por cualquier causa

Hubo 5,887 sujetos, 78 años de edad en promedio, que alcanzaron los estándares de inclusión de 246 centros médicos. Una autorización para tomar un antagonista de la aldosterona se administró al 18,2% (1,070) de los pacientes cuando fueron dados de alta de un hospital.
Los resultados mostraron que a los 3 años, los grupos de tratamiento mostraron tasas comparables de mortalidad por cualquier causa (49.9% vs. 51.2%) y readmisión cardiovascular (63.8% vs. 63.9%).
El grupo de terapia tuvo tasas de prevalencia acumulada más altas de arritmia (5,4 por ciento frente a 3,9 por ciento) y readmisión electiva para un aparato de control de arritmias (6,5 frente a 4,2%).
Según los autores, no hubo diferencias notables en la mortalidad y la readmisión cardiovascular. También descubrieron que el grupo tratado tenía una incidencia acumulativa considerablemente menor de la primera readmisión por insuficiencia cardíaca (38,7% frente a 44,9%).
El grupo de tratamiento tuvo tasas de readmisión de hiperpotasemia más altas a los 30 días (2,9% frente a 1,2%) y a 1 año (8,9% frente a 6,3%). La hipercaliemia, sin embargo, rara vez fue el principal diagnóstico para ser readmitido.
Según los expertos, esta investigación puede sugerir que los antagonistas de la aldosterona no son muy efectivos entre los pacientes mayores con respecto a la mortalidad en el entorno real.
Los autores concluyeron:
"Una posible razón de efectividad limitada puede ser la falta de adherencia o la persistencia de la terapia ... Nuestros hallazgos resaltan la importancia de realizar ensayos clínicos que pueden generalizarse fácilmente a la práctica real y en los que los grupos de pacientes más vulnerables están bien representados. "

Inhibidores de la ECA, ARB, relacionados con la supervivencia mejorada en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca

La otra investigación, realizada por científicos dirigidos por Lars H. Lund, MD, Ph.D., del Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia, se propuso determinar si los antagonistas de RAS, es decir, los inhibidores de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina), o los BRA (bloqueadores del receptor de angiotensina): están relacionados con tasas de mortalidad más bajas en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
La información de respaldo en el informe dice:

"Hasta la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen fracción de eyección normal o casi normal, llamada insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) o insuficiencia cardíaca diastólica. La mortalidad en ICFEP puede ser tan alta como en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida ( HFREF) o insuficiencia cardíaca sistólica, pero no hay una terapia comprobada ".

Entre 2000 y 2011, los investigadores analizaron a 41.791 pacientes en el Registro Sueco de Insuficiencia Cardíaca de 64 hospitales y 84 clínicas ambulatorias. Hubo 16,216 pacientes con ICFEP (fracción de eyección del 40% o superior) que tenían en promedio 75 años y el 46% eran mujeres. Los pacientes fueron tratados con antagonistas de RAS (n = 12,543) o no recibieron tratamiento (n = 3,673).
Los expertos analizaron los datos con el fin de identificar el vínculo entre los antagonistas de RAS y la mortalidad por todas las causas mediante el uso de una cohorte combinada. Para la evaluación de consistencia HFREF, el equipo incluyó a 20,111 personas con fracción de eyección de menos del 40%.
Los resultados del análisis del grupo general de HFPEF mostraron:

• La supervivencia bruta a 1 año fue del 86% para los pacientes que tomaban antagonistas de RAS en comparación con el 69% para los sujetos que no tomaron el tratamiento.
• La supervivencia a 5 años fue del 55% para los pacientes que tomaban antagonistas de RAS en comparación con el 32% para los que no recibían tratamiento.

Los resultados de la cohorte HFPEF coincidente mostraron:

• La supervivencia a 1 año fue del 77% para los pacientes tratados, en comparación con el 72% para los que no recibieron tratamiento.
• La supervivencia a cinco años fue del 36% para los pacientes tratados, en comparación con el 34% para los no tratados.

Los expertos concluyeron:

"Actualmente no hay consenso sobre el uso de antagonistas de RAS en pacientes con ICFEP." En nuestro estudio, el uso de antagonistas de RAS se asoció con una mortalidad por todas las causas reducida en una amplia población no seleccionada de pacientes con ICFEP. el beneficio en los ensayos controlados aleatorios sugiere que los antagonistas de RAS pueden ser beneficiosos en pacientes con ICFEP, pero esto debe confirmarse en un ensayo aleatorizado de potencia apropiada ".

Editorial: Tratamiento de la insuficiencia cardíaca: ¿qué conclusiones pueden extraer los médicos?

James C.Fang, M.D., de University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, escribió un editorial acompañante para observar la conclusión que los médicos deberían tomar de estos 2 estudios que parecerían estar en conflicto con la evidencia del ensayo clínico.
"Si todas las pruebas se consideran cuidadosamente en su totalidad, sería razonable concluir que (1) los antagonistas del sistema renina-angiotensina son agentes razonables para controlar la hipertensión en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y (2) los antagonistas de la aldosterona son efectivos. medicamentos en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, pero deben usarse con cuidado y selectivamente.
Aunque los ensayos clínicos deben seguir siendo el estándar de oro para probar hipótesis, los estudios observacionales cierran la brecha desde el rigor científico de los ensayos clínicos hasta la experiencia en el mundo real. Los ensayos clínicos son un recordatorio del rigor de la medicina como ciencia; los estudios de observación son un recordatorio de que la medicina sigue siendo un arte ".
Escrito por Sarah Glynn