Reducir las horas de los internos puede dañar la seguridad del paciente

Un nuevo estudio sugiere nuevas regulaciones nacionales para restringir aún más las horas de trabajo del primer año de residentes médicos en prácticas (pasantes) en los EE. UU. Puede estar dañando la seguridad del paciente y la capacitación de los médicos.
El 1 de julio de 2011, el Consejo de Acreditación de Educación Médica para Graduados (ACGME) impuso nuevas restricciones a sus reglamentos de 2003 sobre horas de trabajo y supervisión.
El ACGME es el organismo responsable de acreditar la mayoría de los programas de capacitación médica para médicos en los Estados Unidos.

Reducción de horas de servicio de pasantes de primer año

Las restricciones de 2011 redujeron las horas de trabajo continuo de los pasantes de primer año de 30 a 16.
ACGME se centró en los pasantes de primer año porque son los residentes con menos experiencia y, por lo tanto, pueden estar en mayor riesgo de cometer errores prevenibles.
La idea era que limitar sus horas de trabajo los ayudaría a dormir más, reducir la fatiga y provocar menos errores médicos graves.
Por ejemplo, en 2012, una encuesta de la Clínica Mayo descubrió que la fatiga y el estrés de los internos provocaron incidentes con vehículos de motor.
Pero en un estudio informan en línea esta semana en Medicina Interna JAMA, Sanjay V. Desai, Profesor Asistente de Medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, y sus colegas, dicen que no hay pruebas suficientes para apoyar las nuevas restricciones.
En cambio, dicen las consecuencias no deseadas de las nuevas regulaciones podrían hacer que los pacientes sean menos seguros y comprometer el entrenamiento de los internos.
Descubrieron que al limitar el número de horas que los practicantes médicos pueden trabajar continuamente, no lograron aumentar la cantidad de horas de sueño que tenían por semana y aumentaron drásticamente el número de "entregas" potencialmente peligrosas de pacientes de un alumno a otro.
También descubrieron que la reducción del tiempo de trabajo reducía el tiempo de entrenamiento.

Beneficios de cambios no sistemáticamente demostrados

Desai, quien también es director del programa de residencia en medicina interna del Hospital Johns Hopkins, dice en un comunicado:
"Las consecuencias de estas regulaciones radicales son potencialmente muy serias".
"A pesar de las mejores intenciones, las reducidas horas de trabajo son programas de entrenamiento de esposas, y los beneficios para la seguridad del paciente y el bienestar del aprendiz no se han demostrado sistemáticamente", agrega.
Sin embargo, él y sus colegas también instan a que se necesite más investigación para comprender el impacto adicional de la reducción de las horas de trabajo en la seguridad del paciente y la calidad de la capacitación.
Desai dice que el límite de 16 horas se puso en marcha sin una clara evidencia de si mejoraría la seguridad del paciente y los resultados.
"Necesitamos un estudio riguroso", dice. "Necesitamos datos para informar este problema crítico. Ahora es el momento de recogerlo".

El estudio

Para su propio estudio reciente, Desay y colegas compararon tres patrones de trabajo diferentes en los meses previos a los cambios de 2011.
Asignaron al azar pasantes a uno de tres grupos y los siguieron durante tres meses.
Un grupo tenía un patrón de trabajo que cumplía con el modelo 2003 de estar de guardia cada cuarta noche con un límite de 30 horas de servicio.
Los otros dos grupos trabajaron modelos compatibles con 2011, uno donde los pasantes estaban de guardia cada quinta noche pero trabajaban solo 16 horas seguidas, y el otro era un horario de "flotación nocturna", donde los pasantes trabajaban una semana regular en el turno de noche que era no más de 16 horas.
Pero mientras Desay y sus colegas descubrieron que, en comparación con los internos en los turnos de 30 horas, los que estaban en el horario de 16 horas dormían en promedio 3 horas más en las 48 horas que cubrían su estiramiento de guardia, no hubo diferencia en el cantidad de sueño que los dos grupos recibieron durante una semana.
Por lo tanto, a pesar de que el patrón conforme a 2011 le dio a cada pasante 14 horas extras fuera del hospital, solo usaron 3 de esas para dormir.
"No sabemos si es suficiente un aumento fisiológicamente significativo del sueño para mejorar la seguridad del paciente", dice Desai.

Efecto en las entregas del paciente

Handoff es donde la responsabilidad del cuidado de un paciente se transfiere de un médico o cuidador a otro. El objetivo es proporcionar información precisa y actualizada sobre el plan de atención del paciente, el tratamiento, la afección actual y cualquier cambio nuevo o anticipado.
La evidencia sugiere que cuantas más transferencias haya durante el tiempo de atención del paciente, menor será la continuidad de la atención y mayor será el margen de error, como en la medicación, el tratamiento y la comunicación.
Desai y sus colegas encontraron que el número mínimo de transferencias entre pasantes fue de 3 para aquellos que trabajan los turnos de 30 horas y tan alto como 9 para los que trabajan los turnos de 16 horas.
Otra forma de ver este efecto es medir el número mínimo de pasantes diferentes que atienden a un paciente determinado durante una estancia de tres días. Para el turno de 30 horas esto fue 3, para el turno de 16 horas esto fue 5.

Sin embargo, aunque las cifras no parecen buenas, no hay evidencia de que las tasas de transferencia más altas y el número de cuidadores para los turnos de 16 horas empeoren la atención del paciente o la satisfacción del paciente.
Pero Desai y sus colegas encontraron que los internos y las enfermeras percibieron que el modelo de 30 horas brindaba una mejor calidad de atención.
De hecho, debido a que percibieron que la calidad de la atención se volvió tan pobre en el patrón de flotación nocturna, lo detuvieron temprano.

Efecto en la formación: reducción de rondas

Desai dice que sus hallazgos sugieren que el modelo de 16 horas reduce en gran medida la oportunidad de entrenamiento.
Él dice que una faceta importante del entrenamiento interno que ve en Johns Hopkins es asistir a las rondas. Estos solían tener lugar durante 3 o 4 horas todas las mañanas, con los aprendices interrogados o instruidos sobre la atención individual del paciente mientras seguían a los médicos de cabecera desde la cama hasta la cabecera de la cama.
Pero ahora, a pesar de que forman el núcleo de la atención al paciente y la capacitación interna, el tiempo dedicado a las rondas se ha reducido a la mitad para ajustarse a los nuevos horarios.
Además, antes de las nuevas restricciones, los pasantes solían hacer todas las admisiones de los pacientes y pasaban las primeras 24 horas después del progreso del paciente.
Ahora, dice Desai, hay momentos en que los internos no pueden admitir pacientes y no pueden seguir su progreso a través de sus evaluaciones iniciales en el hospital.

La rigidez sofoca la innovación

Desai dice que la rigidez actual de las reglas de ACGME está sofocando la innovación, y que le gustaría verlos relajados si la evidencia muestra que no están funcionando.
"Los cambios de política dramáticos, como el cambio a 16 horas, sin una mejor comprensión de sus implicaciones son preocupantes", dice Desai.
"El entrenamiento para la próxima generación de médicos está en riesgo", advierte.
Escrito por Catharine Paddock PhD