¿Los robots son el futuro de la cirugía o un costoso truco de marketing?

Luke Skywalker tuvo su mano amputada reparada por uno. Los Transformers tenían uno que se convirtió en una ambulancia. Y han estado entre nosotros en la Tierra, operando en silencio desde 1985. Los cirujanos de robots no son nada nuevo y no son ciencia ficción, aunque las máquinas de la vida real pueden no ser instantáneamente familiares para los fanáticos de Star Wars. Recientemente, sin embargo, la investigación ha cuestionado si hay evidencia para apoyar la cirugía asistida por robot. Investigamos el problema.
El sistema de cirugía da Vinci fue el primer sistema robótico aprobado por la FDA para cirugía laparoscópica general, y desde entonces ha dominado el campo de la cirugía asistida por robot.
Crédito de la imagen: Intuitive Surgical

En 1985, el brazo quirúrgico robótico PUMA 560 ayudó con éxito en una delicada biopsia neuroquirúrgica. Esto marcó la primera cirugía documentada asistida por robot. Dos años después, se realizó el primer procedimiento laparoscópico, una colecistectomía, utilizando el sistema robótico, y en 1988, se utilizó PUMA para realizar la resección transuretral.

Estas cirugías históricas abrieron el potencial para un mayor grado de precisión en cirugías mínimamente invasivas a través de la mano mecánica constante del robot.

Para 1990, el primer robot aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) - el sistema AESOP de Computer Motion - estaba ayudando en la cirugía endoscópica.

Pero no fue hasta 2000 que la sala de operaciones se familiarizó con la cirugía robótica tal como la conocemos ahora. El sistema de cirugía da Vinci fue el primer sistema robótico aprobado por la FDA para cirugía laparoscópica general (o "ojo de cerradura"), y desde entonces ha dominado el campo de la cirugía asistida por robot.

El da Vinci evolucionó del brazo simple del PUMA 560 a un sistema que abarca todo que comprende instrumentos quirúrgicos surtidos y dispositivos de cámara / scopic. Usando una pantalla de aumento 3D, el cirujano (humano) puede ver el área operativa con claridad de alta resolución. Y donde el único brazo de PUMA era una parte voluminosa de la tecnología robótica de los 80, da Vinci ofrece cuatro brazos quirúrgicos delgados, cada uno de apenas 1 cm de diámetro.

La miniaturización de los instrumentos quirúrgicos fue anunciada como un avance en la cirugía mínimamente invasiva. El da Vinci no requirió que las paredes de la incisión se apalancaran durante el funcionamiento, y al minimizar la cantidad de tiempo de contacto entre el instrumento y el tejido interior, había menos riesgo de infección.

Una característica conocida como "Endo-muñeca", mientras tanto, fue diseñada para reproducir los movimientos hábiles del cirujano, que operaría la máquina desde un conjunto de controles.

En los 14 años transcurridos desde la aprobación de la FDA, el fabricante de da Vinci, Intuitive Surgical, lanzó 10 actualizaciones del sistema.

Los defensores de la cirugía asistida por robot dicen que no es una moda pasajera. De hecho, en 2013, se usaron robots en 422,000 cirugías en los EE. UU., Un 15% más que el año anterior.

Pero en 2014, los expertos médicos parecen estar más divididos que nunca sobre los beneficios de la cirugía asistida por robot.

'No hay diferencia' entre cirugía abierta y cirugía robótica

En particular, un estudio de alto perfil de oncólogos quirúrgicos en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en Nueva York, Nueva York, no encontró diferencias en términos de tasas de complicaciones o duración de la estancia hospitalaria entre la cirugía abierta tradicional y la cirugía robótica para el cáncer de vejiga.

Lo que es más, los investigadores encontraron los resultados tan claros que detuvieron el ensayo temprano. Describieron sus hallazgos revisados ??por pares en el New England Journal of Medicine.

Sin embargo, Intuitive Surgical se opuso a la investigación de Sloan-Kettering, etiquetándola de "groseramente engañosa" en una declaración.

Hablando con Noticias médicas hoy, La Dra. Catherine Mohr, vicepresidenta de investigación médica de Intuitive Surgical, explicó que el estudio aleatorizado es engañoso porque compara los procedimientos de cirugía abierta con los procedimientos híbridos, que son una mezcla de elementos robóticos y abiertos.

Cuando los investigadores concluyeron que no había diferencias en las complicaciones entre los dos procedimientos, Mohr afirma que, en lugar de comparar los procedimientos robóticos y abiertos, en realidad estaban comparando la misma técnica abierta utilizada en ambos brazos del estudio.

"En esencia, esta carta al editor está comparando las complicaciones quirúrgicas abiertas con las complicaciones quirúrgicas abiertas con una disección robótica, y luego concluye que son las mismas", afirmó el Dr. Mohr. "Intentar generalizar este estudio, que se compara con el híbrido abierto, y luego implicar que la última cirugía es mínimamente invasiva es totalmente engañoso".

Noticias médicas hoy contactó al Dr. Bernie Bochner, autor principal del estudio Sloan-Kettering para que comentara, pero no pudo responder antes de nuestra fecha límite.

En la cirugía gástrica, una reciente revisión australiana de seis ensayos aleatorizados tampoco encontró "diferencia apreciable" entre la cirugía convencional mínimamente invasiva antirreflujo y la cirugía antirreflujo asistida por robot en tasas de complicaciones, síntomas postoperatorios, calidad de vida o evaluaciones funcionales .

Aunque los estudios anteriores que compararon los resultados y los costos de la cistectomía abierta y robótica han sido favorables para los robots, parece que mucha investigación reciente -con la excepción de una encuesta de pacientes sometidos a histerectomía realizada por empleados de Intuitive Surgical- encuentra pocas ventajas para el sistema robótico .

La evidencia "no admite el gasto"

Estos ensayos se suman a lo que parece ser una creciente desilusión con la cirugía robótica, tal vez expresada de forma más significativa en un estudio reciente. Forbes artículo de opinión del Dr. Robert Pearl, CEO de The Permanente Medical Group.

En su columna, el Dr.Pearl ataca directamente el problema que muchos estudios recientes sobre la cirugía asistida por robot han estado manejando: "El problema es que los datos de resultados no respaldan la exageración o el costo".

El dispositivo da Vinci no es una herramienta barata. El costo inicial de la máquina para los hospitales es de hasta $ 2 millones. Lo que es más, afirma el Dr. Pearl, el dispositivo tiene un "factor de obsolescencia incorporado" y dice que cada uno de los brazos robóticos debe reemplazarse después de solo 10 usos.

"La motivación no es la seguridad", continúa. "Es una ganancia. El fabricante podría haber construido un robot que pudiera completar 100 procedimientos. Pero eso reduciría drásticamente las ganancias".

Si la evidencia encuentra que la única diferencia entre la cirugía tradicional y la cirugía asistida por robot es el costo - un estudio en el Revista de Urología Los procedimientos de remoción de la vejiga robótica encontrados cuestan un promedio de $ 16,250, 11.2% más que el costo promedio de la cirugía abierta. ¿Por qué la cirugía robótica se está volviendo más popular?

El Dr. Pearl afirma que la "publicidad agresiva" en la parte de Intuitive Surgical, tanto para los consumidores como para los hospitales, brinda la respuesta.

"Este dispositivo aumentará significativamente los costos de atención médica en el futuro", concluye, "mientras que los resultados clínicos se mantienen relativamente sin cambios".

Hablando a MNT, El Dr. Mohr de Intuitive Surgical calificó al Dr. Pearl como "lamentablemente equivocado en su afirmación".

De su afirmación de que Intuitive Surgical podría haber diseñado un robot que podría completar 100 procedimientos, Mohr dijo que era "evidentemente absurdo" y "demuestra una total falta de comprensión de la física y los desafíos que conlleva el diseño del instrumento".

Ella señala que para evitar que los instrumentos quirúrgicos sean desechables, deben resistir múltiples ciclos de limpieza y esterilización con productos químicos fuertes y altas temperaturas sin perder su precisión, desgaste o daños a causa de la manipulación humana.

Es más, los propios brazos robóticos, dice, no son desechables y son un componente estructural de la maquinaria. Ella agrega:

"En cuanto al triunfo de la 'publicidad agresiva', afirmar que los hospitales y cirujanos eligen la cirugía robótica debido a los esfuerzos publicitarios, en lugar de basarse en los beneficios del paciente y las consideraciones económicas, es irrespetuoso con todos los involucrados e inexactos".

Una preocupación de algunos críticos de cirugía robótica es que los hospitales se encuentran cada vez más en una posición en la que deben comprometerse a comprar la máquina solo para atraer pacientes de instituciones rivales, que de otro modo podrían percibir a los hospitales como retrasados ??si no tienen una da Vinci.

"Los hospitales en los EE. UU. Venden directamente a los pacientes para competir entre ellos", explica el Dr. Mohr. "Usan el hecho de que tienen un sistema da Vinci para resaltar que están brindando un mejor acceso a la cirugía mínimamente invasiva y, por lo tanto, están brindando una mejor atención al paciente. En última instancia, la demanda de los pacientes se basa en los beneficios que ofrecen las técnicas mínimamente invasivas. incluida la cirugía da Vinci asistida por robot ".

¿Cuál es el futuro de la cirugía asistida por robot?

A pesar de la creciente popularidad en la cirugía asistida por robot, los informes han visto que las ventas de Intuitive Surgical cayeron de $ 578.5 millones a $ 512.2 millones en el último año. Entonces, ¿qué depara el futuro para estos líderes de la cirugía robótica, y qué papel seguirán desempeñando los robots en el quirófano?

"La microcirugía, la cirugía fuera del abdomen y la cirugía con orificios naturales son áreas muy interesantes que hemos explorado en el laboratorio", ofrece el Dr. Mohr.

"La robótica nos puede dar una mayor precisión, menor acceso al trauma, cambios de escala (como poder trabajar a escala microscópica), así como integración de navegación e imágenes para proporcionar un 'GPS' del cuerpo y permitir al cirujano con mayor precisión encontrar y tratar lesiones. Todas estas son capacidades emocionantes que podrían dar como resultado nuevas terapias que solo podemos imaginar en este momento ".

A algunos cirujanos les gustaría que los sistemas de cirugía robótica sean más capaces de reproducir la sensibilidad que experimenta un cirujano durante la cirugía invasiva, ya que la información sensorial puede ser útil para emitir juicios. Otros partidarios de la robótica quieren ver aumentar la distancia entre el cirujano y el paciente para reducir la infección, con cirujanos que operan la tecnología remotamente desde una habitación separada.

Una interesante evolución robótica fue presentada recientemente por el Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT), que ha sido pionero en el desarrollo de "robots blandos" que podrían tener aplicaciones quirúrgicas. Los robots han sido diseñados para cambiar entre estados duros y blandos bajo comando, por lo que potencialmente podrían apretar los órganos en un estado blando, solo para endurecerse cuando necesiten realizar una función quirúrgica.

Puede ver la innovación de MIT en el siguiente video:

Noticias médicas hoy habló con la blandita diseñadora bot de MIT Prof. Anette Hosoi. Le preguntamos, dado el cinismo actual hacia la robótica en el cuidado de la salud, cuál es el incentivo para desarrollar nuevos robots quirúrgicos.

"La tecnología no es magia", respondió ella. "Se requiere una gran cantidad de tiempo, dedicación y visión para llevar a buen término las nuevas tecnologías".

"Las primeras computadoras eran enormemente costosas, engorrosas y no podían hacer mucho más que una calculadora. Imagínense si nadie tuviera la visión de desarrollar esa tecnología simplemente porque, en ese momento, ¡no era ni ventajosa ni rentable! Es notable para mí que hoy en día, la cirugía asistida por robot pueda ser tan efectiva como la cirugía tradicional y no tengo ninguna duda de que estas máquinas continuarán mejorando hasta que sean indispensables ".

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