Por qué el Panel federal recomienda una prueba de detección de cáncer de próstata basada en PSA

El USPSTF (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.) Recomendó la detección de cáncer de próstata con base en PSA, lo que clasifican como Grado D recomendación. El grupo de trabajo agrega que sus recomendaciones se aplican a los hombres estadounidenses adultos que no presentan síntomas que apuntan hacia el cáncer de próstata. La recomendación incluye cualquier edad, historial familiar o raza. El Grupo de trabajo enfatiza que no examinó el uso de la prueba de PSA para ayudar al diagnóstico en hombres con síntomas que apuntan a un cáncer de próstata altamente sospechoso.
Recomendación Grado D medio: "El USPSTF recomienda el servicio. Existe una certeza moderada o alta de que el servicio no tiene un beneficio neto o que los daños superan los beneficios. Desanime el uso de este servicio".
El Grupo de trabajo agregó que sus recomendaciones no se aplican al uso de la vigilancia de prueba de PSA después del diagnóstico o tratamiento del cáncer de próstata.
El 15,9% de los hombres estadounidenses desarrollarán cáncer de próstata durante su vida. En la mayoría de los casos, el cáncer de próstata tiene un buen pronóstico, mientras que otros son agresivos. El Grupo de trabajo explica que el riesgo de un hombre de morir de cáncer de próstata durante toda su vida es del 2,8%. Es una enfermedad que muy rara vez afecta a los hombres antes de que tengan cincuenta años. La muerte por cáncer de próstata es extremadamente rara entre los hombres de hasta 60 años. La gran mayoría de las muertes por cáncer de próstata ocurren cuando el hombre tiene por lo menos setenta y cinco años.
Los métodos actuales de detección de cáncer de próstata incluyen pruebas de niveles séricos de PSA, un examen rectal digital y / o ultrasonografía.
La Fuerza de Tarea escribió:

"La evidencia es convincente de que los programas de detección basados ??en PSA resultan en la detección de muchos casos de cáncer de próstata asintomático.
La evidencia también es convincente de que la mayoría de los hombres que tienen cáncer asintomático detectado mediante el examen de PSA tienen un tumor que cumple con los criterios histológicos para el cáncer de próstata, pero el tumor no progresará o es tan indolente y de crecimiento lento que no afectará el la vida del hombre o causa efectos adversos para la salud, ya que morirá primero por otra causa.

Los autores dicen que es difícil determinar qué tan frecuente es el sobrediagnóstico con cualquier tipo de programa de detección y tratamiento.
Cuantos más diagnósticos de próstata hay, mayor es la tasa de sobrediagnóstico de cáncer de próstata que hay. Un estudio encontró que el 25% de los hombres fueron diagnosticados con cáncer de próstata después de someterse a una prueba de PSA y luego una biopsia.
El sobrediagnóstico, según los autores, es mucho más probable entre los pacientes mayores con expectativas de vida más cortas.

Detección temprana e intervención

El principal objetivo del Grupo de trabajo fue evaluar la mortalidad por cáncer de próstata en todos los estudios de detección del cáncer de próstata. El objetivo principal del cribado del cáncer de próstata es minimizar las tasas de mortalidad por cáncer de próstata.
Está claro que para los hombres de al menos setenta años, el cribado no reduce las tasas de mortalidad por cáncer de próstata.
Para los hombres de edades comprendidas entre 50 y 69 años, la evidencia es convincente que después del cribado, la reducción de la mortalidad es pequeña o nula.
Hay tres categorías de cáncer de próstata detectado por pantalla, explican los autores:

• Los pacientes fallecieron independientemente del diagnóstico y la intervención temprana
• Las tasas de supervivencia de los pacientes mejoraron debido al diagnóstico e intervención temprana
• Pacientes cuyos resultados fueron buenos, independientemente de si tenían o no exámenes de detección, debido a tumores indolentes

El 95% de los hombres con cáncer de próstata que se detectó como resultado de una prueba de PSA no murió prematuramente debido a ese cáncer; esta cifra incluye a los que no recibieron un tratamiento definitivo.
Las probabilidades de una menor tasa de mortalidad por cáncer de próstata entre los hombres cuyo cáncer se detectó mediante el examen de PSA son extremadamente pequeñas, en comparación con las que esperaron a la detección. Los autores agregan que cualquier beneficio potencial tardará en llegar.
No hay un estudio que haya demostrado una disminución en la mortalidad por cualquier causa debido al cáncer detectado en la pantalla, esto incluye evaluar los estudios individualmente y combinarlos con otros estudios de detección.

Posibles desventajas de la detección temprana y temprana

Cribado de PSA - alrededor del 80% de las pruebas positivas de PSA son falsos positivos cuando se utiliza un punto de corte de 2.5-40 ng / ml. Los resultados falsos positivos de la prueba de PSA están estrechamente relacionados con los efectos psicológicos, como una preocupación persistente sobre el cáncer de próstata.

Un hombre con un resultado de prueba falso positivo tiene una mayor probabilidad de solicitar más pruebas durante los siguientes 12 meses, en comparación con los pacientes con resultados negativos. Ejemplos de pruebas adicionales incluyen biopsias.
De 15% a 20% de todos los pacientes tendrán un resultado anormal de PSA que lleve a una biopsia, esto depende del umbral de PSA y de la duración de los intervalos entre las pruebas.
68 de cada 10,000 biopsias causan problemas en algunos hombres, incluyendo problemas urinarios transitorios, sangrado, infección y fiebre.
El cribado basado en PSA, de acuerdo con los estudios examinados por el Task Force, conduce a un sobrediagnóstico considerable de los tumores de próstata.
Definición de sobrediagnóstico en este documento - hay un tumor allí, pero a pesar de sus características patológicas, no progresa a enfermedad y / o muerte durante la vida del paciente.
Una alta proporción de hombres que son diagnosticados con cáncer de próstata son tratados de inmediato. Un hombre con un tumor indolente que es tratado de inmediato no puede beneficiarse de ese tratamiento, pero puede sufrir los riesgos asociados con el tratamiento.
El Grupo de Trabajo escribió:

"El USPSTF consideró la magnitud de estos daños asociados a la detección
ser al menos pequeño ".

Daños por tratamientos provocados por cáncer detectado en la pantalla - los estudios han demostrado que casi el 90% de los pacientes con cáncer de próstata detectado con PSA reciben tratamiento de inmediato, que puede incluir radioterapia, cirugía o terapia de privación de andrógenos.

De los 1.000 hombres que se someten a cirugía de cáncer de próstata, hasta 5 mueren en un mes y entre 10 y 70 experimentan complicaciones graves (pero no mueren).
Los pacientes que se someten a radioterapia o cirugía tienen un riesgo grave de disfunción eréctil y / o incontinencia urinaria posterior. Varios estudios han colocado este riesgo entre 200 y 300 por 1,000. La radioterapia también está relacionada con el riesgo de disfunción intestinal.
Aunque no es una indicación aprobada por la FDA, algunos médicos han usado la terapia de privación de andrógenos en pacientes cuyo cáncer de próstata se encuentra en sus etapas iniciales, especialmente si el paciente es mayor. No se ha demostrado que esta terapia mejore los resultados clínicos en el cáncer de próstata que no ha hecho metástasis. Sin embargo, los estudios han demostrado que aproximadamente 400 de cada 1,000 hombres tratados con terapia de privación de andrógenos para el cáncer de próstata localizado sufren de disfunción eréctil. Otros efectos secundarios incluyen sofocos y ginecomastia (agrandamiento de los senos).
Incluso entre los pacientes con cáncer de próstata avanzado, existe alguna evidencia que relaciona la terapia de privación de andrógenos con un mayor riesgo de infarto de miocardio y enfermedad coronaria, fracturas y diabetes. Estos riesgos para pacientes con cáncer de próstata localizado sometidos a terapia de privación de andrógenos no han sido bien estudiados.
Muchos más pacientes son diagnosticados y tratados por cáncer de próstata debido a la detección basada en PSA, lo que significa que hay muchos más pacientes que son sometidos a eventos adversos relacionados con el tratamiento.
Los autores escribieron:

"Los hombres sobrediagnosticados no pueden obtener los beneficios de la intervención, pero están sujetos a todos los riesgos relacionados de cirugía, radiación o terapia hormonal. Por lo tanto, el sobretratamiento representa una consecuencia crítica del cribado basado en PSA como se utiliza actualmente, sobre todo en el contexto de una gran propensión para que los médicos y los pacientes elijan tratar la mayoría de los casos de cáncer detectado en la pantalla.
Incluso para aquellos hombres cuyo cáncer detectado en la pantalla hubiera sido identificado sintomáticamente posteriormente, una gran proporción experimenta el mismo resultado y, por lo tanto, están sujetos a los daños del tratamiento durante un período de tiempo mucho más prolongado. La evidencia es convincente de que la detección basada en PSA para el cáncer de próstata resulta en un sobretratamiento considerable.

La magnitud de estos daños relacionados con el tratamiento se considera al menos moderado, según el USPSTF.

Evaluación de la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF)

La creencia de que la detección de cáncer de próstata a base de PSA resulta en mayores tasas de supervivencia no está respaldada por la evidencia científica.
Si hay algún beneficio, son pequeños después de diez años. De hecho, los dos ensayos más grandes que cada uno hizo, fueron para subrayar la incertidumbre de los efectos exactos del cribado.
En los dos ensayos más grandes:

• El ensayo europeo encontró una reducción absoluta del 0,06% en las muertes por cáncer de próstata en hombres de edades comprendidas entre 50 y 74 años, una reducción estadísticamente insignificante
  (6. Chou R, Croswell JM, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, et al. Examen de detección de cáncer de próstata: una revisión de la evidencia para el Grupo de trabajo de los servicios preventivos de los Estados Unidos. Ann Intern Med. 2011, 7 de octubre).
• El ensayo de los EE. UU. Encontró un aumento absoluto del 0,03% en las muertes por cáncer, un aumento estadísticamente insignificante.
  (Lin K, Croswell JM, Koenig H, Lam C, Maltz A. Examen de detección de cáncer basado en antígeno prostático específico para el cáncer de próstata: actualización de pruebas para el grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos. Síntesis de la evidencia N. ° 90. Publicación de AHRQ No. 12- 05160-EF-1. Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria, 2011.)

Un estudio que analizó una serie de estudios y combinó los resultados (metanálisis) tampoco encontró una disminución estadísticamente significativa en las tasas de mortalidad por cáncer de próstata. (Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt TJ. Detección del cáncer de próstata: una revisión sistemática actualizada de Cochrane, BJU Int. 2011; 107: 882-91).
Sin embargo, una gran cantidad de hombres han tenido que someterse a un tratamiento excesivo y un exceso de diagnóstico de tumores prostáticos que no causarán la muerte prematura o una enfermedad grave, y sufrirán los eventos adversos que acompañan a dichas intervenciones.
Los miembros del USPSTF escribieron:

"A pesar de que aproximadamente el 90% de los hombres actualmente reciben tratamiento para el cáncer de próstata detectado en PSA en los Estados Unidos, generalmente con cirugía o radioterapia, la gran mayoría de los hombres que reciben tratamiento no tienen cáncer de próstata que impida la muerte o vidas extendidas de ese tratamiento, pero están sujetos a daños significativos ".

El Grupo de Trabajo llegó a la conclusión de que "hay certeza moderada" que los profesionales a favor de la detección de cáncer de próstata con base en PSA son menores que los contras, en otras palabras, los daños probablemente superan los beneficios.
El Grupo de trabajo dice que su recomendación se aplica a la población masculina general de los EE. UU. Aunque los hombres mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata, la prueba de PSA no parece proporcionar mayores beneficios a este grupo de mayor edad que los daños tampoco.
Los autores agregaron:

"Sin embargo, las diferencias de riesgo observadas para la raza / etnia o los antecedentes familiares son relativamente pequeñas en comparación con las diferencias de riesgo observadas con el aumento de la edad, y no hay datos que sugieran que el beneficio neto de la detección basada en PSA se modifique por raza o historia familiar. "

El USPSTF hizo hincapié en que no examinó los beneficios y los daños relacionados con la detección de PSA en pacientes con síntomas que son altamente sospechosos de la enfermedad. Tampoco analizaron los exámenes de PSA para monitorear a los pacientes después de haber sido tratados o diagnosticados con cáncer de próstata.
Escrito por Christian Nordqvist