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¿Qué es un seguro de salud?
- ¿Qué es un seguro de salud?
- Cómo encontrar un seguro de salud privado
En la terminología del seguro de salud, una clínica, hospital, médico, laboratorio, profesional de la salud o farmacia que trata a un individuo se conoce como el "proveedor". El "asegurado" es el propietario de la póliza de seguro de salud o la persona con cobertura de seguro de salud.
Dependiendo del tipo de cobertura de seguro de salud, el asegurado paga los costos de su bolsillo y luego se le reembolsa, o la aseguradora realiza los pagos directamente al proveedor.
En los países que no cuentan con cobertura sanitaria universal, como los Estados Unidos, el seguro de salud se incluye comúnmente en los paquetes de beneficios del empleador. A menudo se ve como un beneficio de empleo.
En los EE. UU., La cantidad de personas sin seguro ha disminuido de 44 millones a menos de 28 millones, según la Kaiser Family Foundation. Los investigadores atribuyeron esto a los cambios recientes en la legislación.
Un informe de Commonwealth Fund 2011 informó que un cuarto de todos los ciudadanos estadounidenses en edad de trabajar experimentó una brecha en la cobertura del seguro de salud. Muchas personas en la encuesta perdieron su seguro de salud cuando se quedaron sin empleo o cambiaron de trabajo.
El nivel de tratamiento en los departamentos de emergencia varía significativamente según el tipo de seguro de salud que tenga una persona.
Tipos
El seguro puede parecer confuso, pero elegir el producto adecuado puede ser vital para la salud de su familia en los Estados Unidos.
Hay dos tipos principales de seguro de salud:
- Seguro de salud privado: Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) dicen que el sistema de salud de los Estados Unidos depende en gran medida del seguro de salud privado. En la Encuesta Nacional de Salud Entrevista, los investigadores encontraron que el 65 por ciento de las personas menores de 65 años en los Estados Unidos tienen un tipo de cobertura de seguro de salud privado.
- Seguro de salud público o gubernamental: En este tipo de seguro, el estado subsidia el cuidado de la salud a cambio de una prima. Medicare, Medicaid, Veteran's Health Administration y Indian Health Service son ejemplos de seguro de salud pública en los EE. UU.
Otros tipos
Las aseguradoras también se pueden categorizar por la forma en que administran sus planes y se conectan con los proveedores de atención médica.
Planes de cuidado administrado
En este tipo de plan, la aseguradora tendrá contratos con una red de proveedores de atención médica para brindar atención médica de menor costo a sus asegurados. Habrá penalidades y costos adicionales agregados a hospitales y clínicas fuera de la red, pero se proporcionará algún tratamiento.
Cuanto más cara sea la política, más flexible será con la red de hospitales.
Indemnización, o planes de tarifa por servicio
Un plan de tarifa por servicio cubre el tratamiento por igual entre todos los proveedores de atención médica, lo que permite al asegurado elegir su lugar preferido de tratamiento. La aseguradora generalmente pagará al menos el 80 por ciento de los costos en un plan de indemnización, mientras que el paciente paga los costos restantes como un coseguro.
Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
Estas son organizaciones que brindan atención médica directamente al asegurado. Por lo general, un médico de atención primaria estará vinculado a la política y coordinará toda la atención necesaria.
Por lo general, las HMO solo financiarán el tratamiento recomendado por este médico de cabecera y se aplicarán tarifas negociadas para cada servicio médico a fin de minimizar los costos. Este suele ser el tipo de plan más barato.
Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
Un PPO es similar a un plan de indemnización, ya que permite al asegurado visitar a cualquier médico que prefiera.
El PPO también tiene una red de proveedores aprobados con los que han negociado los costos.
La aseguradora pagará menos por el tratamiento con proveedores fuera de la red. Sin embargo, las personas en un plan de PPO pueden referirse por sí mismas a especialistas sin tener que visitar a un médico de atención primaria.
Planes de punto de servicio (POS)
Un plan POS funciona como una combinación de HMO y PPO. El asegurado puede elegir entre coordinar todo el tratamiento a través de un médico de atención primaria, recibir tratamiento dentro de la red de proveedores de la aseguradora o utilizar proveedores que no pertenecen a la red. El tipo de plan dictará el progreso del tratamiento.
¿Por qué es importante el tipo de plan de seguro?
El tipo de plan dicta cómo una persona se acercará a recibir el tratamiento que necesita y cuánto dinero tendrá que pagar ese día.
En 2003, el Congreso de los EE. UU. Presentó una nueva opción, la Cuenta de Ahorros de Salud (HSA). Es una combinación de HMO, PPO, plan de indemnización y cuenta de ahorro con beneficios fiscales. Sin embargo, debe combinarse con un plan de salud existente que tenga un deducible de más de $ 1,100 para individuos y $ 2,200 para familias.
Las HSA pueden aumentar la cobertura, extendiendo los planes existentes para cubrir una gama más amplia de tratamientos. Si un HSA es pagado por un empleador en nombre de sus empleados, los pagos son libres de impuestos. Una persona puede acumular fondos en la HSA mientras están sanos y ahorrar para casos de mala salud más adelante en la vida.
Sin embargo, es posible que las personas con afecciones crónicas, como la diabetes, no puedan ahorrar una gran cantidad en su HSA, ya que regularmente tienen que pagar altos costos médicos por la gestión de sus problemas de salud.
Estos planes a menudo tienen un deducible muy alto, lo que significa que aunque las primas pueden ser más bajas, las personas a menudo terminan pagando los gastos completos de cualquier tratamiento médico requerido.
Hay más solapamiento a medida que evolucionan los tipos de planes. Las distinciones entre los tipos de políticas son cada vez más borrosas.
La mayoría de los planes de indemnización utilizan técnicas de atención administrada para controlar los costos y garantizar que haya recursos suficientes para pagar la atención adecuada.Del mismo modo, muchos planes de atención administrada han adoptado algunas características de los planes de tarifa por servicio.
Legislación
Asegúrese de investigar la legislación de seguros en su estado.
En los EE. UU., Tener cierto grado de seguro actualmente es legalmente necesario como parte de la Affordable Care Act (ACA) 2010. Una persona sin seguro de salud tiene que pagar una multa.
Sin embargo, el mandato individual en el ACA ha sido eliminado de la legislación, lo que significa que el seguro ya no será un requisito legal en los EE. UU. A partir de 2019.
Si la póliza también cubre a los niños de la familia, a una persona se le permite estar en el seguro de sus padres hasta la edad de 26 años, incluso si:
- están casados
- viviendo lejos de casa
- no financieramente dependiente de sus padres
- elegible para ser incluido en la cobertura de su empleador
El seguro está regulado a nivel estatal, lo que significa que comprar una póliza en un estado es diferente de hacerlo en otro. Use este recurso de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés) para mantenerse al día con la legislación cambiante de seguro de salud en cada estado.
Si bien la legislación estatal puede afectar el precio de una póliza, las decisiones importantes sobre la cobertura y los reembolsos de una persona recaen en la aseguradora. Las personas deben asegurarse de que su agente o representante de servicios al cliente discuta el impacto de cualquier legislación cambiante en su política particular.
A pesar del hecho de que los ratones se utilizan con mucha frecuencia en la investigación biomédica, no se ha obtenido mucha ayuda con su uso en la prueba de nuevos fármacos. La razón de esto es que el hígado de un ratón reacciona de manera diferente a las drogas en comparación con el hígado de los humanos. Esto hace que sea difícil predecir si el fármaco potencial que se prueba será o no tóxico en humanos.
Trajes de seguro por negligencia rampante pero pocos demandantes obtienen saldos
Entre las especialidades con alto riesgo de reclamo por mala praxis, casi todos los médicos tendrán un reclamo por mala praxis cuando cumplan 65 años de edad, pero la probabilidad de litigio es mucho mayor para los neurocirujanos que para los psiquiatras y alrededor de tres de cada cuatro reclamaciones por negligencia médica se resuelven sin pago a los demandantes.
