Pacientes con insuficiencia cardíaca optimistas sobre expectativa de vida

Un artículo publicado en la edición del 4 de junio de JAMA informes sobre la discordancia entre las predicciones clínicas y las expectativas de los pacientes sobre la esperanza de vida y la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Larry A. Allen, M.D., M.H.S. (Duke Clinical Research Institute, Durham, N.C.) y sus colegas hallaron que los pacientes más jóvenes y aquellos con una enfermedad más grave sobreestiman significativamente la duración de su vida restante.
Cada año en los Estados Unidos, la insuficiencia cardíaca conduce directamente a 55,000 muertes y lleva indirectamente a 230,000 muertes. Los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática tienen una expectativa de vida media de menos de 5 años, incluso con los avances en la atención que existen en la actualidad. Alrededor del 90% de los pacientes con la enfermedad más avanzada mueren dentro de un año. Sin embargo, el pronóstico de un paciente depende de varios factores, y los investigadores han desarrollado varios modelos para predecir los tiempos de supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
El tema en el que se centran Allen y sus colegas es si los pacientes entienden su pronóstico después de un diagnóstico de insuficiencia cardíaca o no. Los autores señalan que "la percepción del pronóstico del paciente es importante porque influye fundamentalmente en la toma de decisiones médicas con respecto a medicamentos, dispositivos, trasplantes y cuidados al final de la vida".
Para investigar el tema, los investigadores realizaron un estudio para comparar las predicciones de la esperanza de vida personal de 122 pacientes con insuficiencia cardíaca (que no estaban confinados a una cama) con las predicciones estimadas por modelos estadísticos. Los pacientes tenían alrededor de 62 años y 47% afroamericanos. Alrededor del 42% de ellos se clasificaron como clase III o IV de la New York Heart Association [NYHA], una indicación de insuficiencia cardíaca más severa. A los pacientes se les preguntó qué predicían que sería su esperanza de vida, y los investigadores compararon las respuestas con las estimaciones calculadas utilizando el Seattle Heart Failure Model (SHFM).
Los pacientes, en promedio, predijeron que su esperanza de vida sería de 13.0 años, mientras que el modelo predijo un promedio de 10.0 años. Los investigadores encontraron que la mayoría de los pacientes (63%) sobreestimaron su expectativa de vida en comparación con lo previsto por el SHFM. Utilizando la relación entre la esperanza de vida predicha por el paciente y la esperanza de vida esperada (razón de esperanza de vida o LER), los autores encontraron que la sobreestimación media de la supervivencia futura prevista era del 40%, una TLE de 1,4. Los pacientes que tenían una LER más alta no necesariamente mejoraron la supervivencia, y el 29% de los pacientes murió dentro de un período de seguimiento medio de 3,1 años. Los pacientes que tenían más probabilidades de sobreestimar su esperanza de vida eran más jóvenes, estaban menos deprimidos y tenían una enfermedad más grave.
Con respecto al hallazgo de que había poca relación entre la esperanza de vida predicha por el paciente y la predicción del modelo, los autores concluyen:
"Se desconocen los motivos exactos de esta incongruencia, pero pueden reflejar esperanza o pueden deberse a una comunicación inadecuada entre los médicos y sus pacientes sobre el pronóstico. Las diferencias en las expectativas sobre el pronóstico pueden afectar la toma de decisiones con respecto a terapias avanzadas y planificación al final de la vida. se justifica la investigación sobre el alcance y las causas subyacentes de estas diferencias. Si las intervenciones diseñadas para mejorar la comunicación de la información pronóstica entre los médicos y los pacientes mejorarían el proceso de atención en la insuficiencia cardíaca deberían probarse en ensayos clínicos diseñados adecuadamente ".
Un editorial acompañante, escrito por Clyde W. Yancy, M.D. (Baylor University Medical Center, Dallas), analiza la preocupación por la precisión de los modelos de predicción clínica como el SHFM.
"Actualmente, no hay precisión suficiente en el pronóstico de la insuficiencia cardíaca, y la toma de decisiones al final de la vida es quizás la más personalizada de todas las decisiones en medicina. Aunque es una herramienta bien pensada y cuidadosamente construida y conocedora de la historia natural de la enfermedad son útiles, es la primacía de la interfaz paciente-médico la que debe prevalecer. Hasta que estas cuestiones se aborden por completo, es mejor evitar adoptar un método impreciso, en lugar de continuar abrazar el proceso individualizado de toma de decisiones guiado por el juicio médico que incorpora todas las consideraciones de cuidado del paciente ", concluye.
Discordancia entre la expectativa de vida predicha por el paciente y predicha por el modelo en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca
Larry A. Allen; Jonathan E. Yager; Michele Jonsson Funk; Wayne C. Levy; James A. Tulsky; Margaret T. Bowers; Gwen C. Dodson; Christopher M. O'Connor; G. Michael Felker
JAMA (2008). 299[21]:2533-2542.
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Escrito por: Peter M Crosta

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