¿Antes de recetar clopidogrel en caso de que se produzcan pruebas genéticas? Aparentemente no

Un estudio en la edición de diciembre de JAMA informa que a pesar de la recomendación de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) de que cierto tipo de pruebas genéticas para el genotipo CYP2C19 debe considerarse antes de recetar clopidogrel para identificar a aquellos individuos que pueden ser menos receptivos a la medicación, una revisión y análisis de estudios anteriores no estableció un vínculo general significativo entre la CYP2C19 genotipo y eventos cardiovasculares.
Alrededor de 40 millones de pacientes en todo el mundo toman Clopidogrel, un fármaco antiplaquetario para el tratamiento o prevención de coágulos sanguíneos del engrosamiento del revestimiento interno de las arterias (eventos aterotrombóticos) y después de la revascularización coronaria percutánea, como la angioplastia con balón, por ejemplo.
La información de antecedentes en el artículo establece que:

"A pesar del beneficio general, algunas personas pueden ser menos sensibles al clopidogrel que otras porque el clopidogrel es un profármaco activado por varias enzimas, que incluyen CYP2C19y la variación genética común en CYP2C19 altera la actividad de la enzima ".

Según los argumentos de The American Heart Association y American College of Cardiologists, no hay pruebas suficientes para apoyar CYP2C19 prueba de genotipo
Michael V. Holmes, M.B.B.S., M.Sc., del University College London y su equipo decidieron realizar una revisión sistemática y un metanálisis para determinar CYP2C19 fuerza y ??calidad del genotipo en relación con su capacidad de respuesta al clopidogrel. Identificaron 32 estudios de la literatura médica que cumplían con sus criterios, que consistían en estudios que informaban sobre el metabolismo de clopidogrel, la reactividad plaquetaria o resultados clínicamente relevantes, como eventos de enfermedades cardiovasculares [ECV] y sangrado, así como información sobre CYP2C19 genotipo.
Un total de 42,016 pacientes se incluyeron en los 32 estudios, de los cuales 3,545 informaron eventos de ECV, 579 informaron trombosis del stent y 1,413 eventos hemorrágicos. De los 32 estudios, seis consistieron en ensayos aleatorizados (diseño "efecto-modificación"), mientras que los otros 26 consistieron en individuos expuestos al clopidogrel (diseño "solo tratamiento").
Descubrieron que en el análisis de solo tratamiento, aquellos con 1 o más CYP2C19 los alelos, una forma alternativa de un gen, vinculados a una menor actividad enzimática mostraron niveles más bajos de metabolitos de clopidogrel activo, menor riesgo de hemorragia, menos inhibición plaquetaria y mayor riesgo de eventos CVD. Los investigadores destacaron la evidencia del sesgo de pequeños estudios y señalaron que cuando restringieron su evaluación a estudios que contenían 200 o más eventos, la estimación puntual se redujo.

Ellos notaron que CYP2C19 el genotipo no se relacionó con los cambios del efecto de clopidogrel en los puntos finales de ECV o la hemorragia en los estudios de modificación del efecto y afirmó que una limitación incluía la notificación selectiva de resultados.
Los investigadores concluyen:

"A pesar de las asociaciones entre CYP2C19 genotipo, metabolismo de clopidogrel y agregación plaquetaria; esta revisión sistemática y metaanálisis no demuestran una asociación clínicamente importante del genotipo con los resultados cardiovasculares, con la posible excepción de la trombosis del stent. Nuestra evaluación ha identificado problemas relacionados con el diseño y análisis de estudios farmacogenéticos que son importantes para comprender la importancia de la CYP2C19 genotipo."

Editorial: Farmacogenómica y Clopidogrel - ¿Exuberancia irracional?

Según Steven E. Nissen, M.D., de la Cleveland Clinic Foundation, comentar en un editorial acompañante, numerosos factores han resultado en expectativas poco realistas de CYP2C19's efectividad del genotipado para clopidogrel. Continuó indicando que se requiere un gran ensayo controlado aleatorio para probar suficientemente la hipótesis farmacogenómica del clopidogrel.
Nissen comentó:

"En ausencia de tal estudio, los médicos deberían usar CYP2C19 o pruebas de reactividad plaquetaria raramente, si es que alguna vez lo hacen, e interprete los resultados con precaución. Todavía es probable que la farmacogenómica tenga un futuro brillante en la medicina cardiovascular, pero el enfoque farmacogenómico de la terapia farmacológica debe someterse a las mismas pruebas rigurosas de eficacia y costo-efectividad que se requieren para otras terapias. La adopción demasiado entusiasta basada en datos bioquímicos limitados no sirve al interés público ".

Escrito por Petra Rattue