Reducción de los coágulos de sangre después de la sustitución de rodilla y cadera, recomendaciones resumidas en la nueva guía

Cada año, más de 800,000 estadounidenses se someten a una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla. La semana pasada, la Junta de Directores de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) publicó una guía de práctica clínica actualizada con estrategias de recomendación para la reducción de la formación potencial de coágulos sanguíneos luego de la cirugía de reemplazo de cadera o rodilla. Las sugerencias incluyen el uso de tratamientos preventivos y consejos contra el examen rutinario de los pacientes después de la cirugía mediante imágenes por ultrasonido.
Según Joshua Jacobs, MD, segundo vicepresidente de la Academia, cirujano ortopédico del Centro Médico de la Universidad Rush en Chicago, quien fue presidente del grupo de trabajo que desarrolló la guía:

"La artroplastia de cadera y rodilla (cirugía de reemplazo articular) es uno de los procedimientos más exitosos en términos de restaurar la función y minimizar el dolor. Sin embargo, una posible complicación que preocupa a los cirujanos ortopédicos es la enfermedad tromboembólica venosa".

La enfermedad tromboembólica incorpora dos condiciones. El primero es la trombosis venosa profunda (TVP), una formación de un coágulo de sangre (trombo) en una vena profunda, por ejemplo en el muslo o la pantorrilla. El segundo es una embolia pulmonar (PE), un evento bastante común en el cual las partículas de un trombo se rompen y progresan al pulmón a través del torrente sanguíneo donde obstruyen el torrente sanguíneo bloqueando la arteria principal de los pulmones o una de sus ramas. En casos muy raros, PE puede ser fatal.

En general, no hay signos de advertencia para una EP, aunque los posibles síntomas incluyen dificultad para respirar, dolor en el pecho, mareo o congestión en el pecho. Del mismo modo, muchos pacientes con TVP tampoco muestran síntomas, sin embargo, en algunos pacientes, las piernas hinchadas y el dolor necesitan tratamiento adicional o rehospitalización. El objetivo del cirujano ortopédico es prevenir la aparición de EP y TVP de la mejor manera posible después del reemplazo total de cadera y rodilla.
Las directrices establecen que la detección de imágenes reveló que aproximadamente el 37% de los pacientes desarrollan TVP si no se les administra una profilaxis.
La mayoría de esos pacientes permanecerán asintomáticos y no requerirán más tratamiento. Según estudios recientes en Dinamarca, solo el 0,7% de los pacientes con reemplazo de cadera y el 0,9% de los pacientes con reemplazo de rodilla necesitaron ser hospitalizados debido a una TVP en los primeros tres meses posteriores a la cirugía.

Jacobs comentó:

"Después de analizar toda la evidencia de investigación científica disponible, de una manera rigurosa para minimizar el sesgo, formulamos recomendaciones que pueden ayudar a los profesionales a encontrar las formas más seguras y efectivas de prevenir esta complicación potencialmente grave".

Para la prevención de la TVP, los expertos evaluaron la seguridad y eficacia de los dispositivos de compresión mecánica y las terapias farmacológicas diseñadas para mejorar el flujo sanguíneo de la pierna después de la cirugía. El tratamiento farmacológico consiste en anticoagulantes (anticoagulantes) y aspirina, que previenen la formación de coágulos sanguíneos al actuar sobre las plaquetas.
El grupo de trabajo también destacó las recomendaciones para futuras investigaciones en áreas sin suficiente evidencia de apoyo que se hizo evidente durante su revisión integral y sistemática de la literatura médica. La investigación adicional se considera una necesidad vital para optimizar las estrategias más seguras y eficientes para la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa.
Después de revisar toda la evidencia, el grupo de trabajo estableció las siguientes recomendaciones para los médicos que tratan a los pacientes antes de su reemplazo de cadera o rodilla:

• Debido al mayor riesgo de pérdida de sangre durante la cirugía, los medicamentos antiplaquetarios (anticoagulantes), como la aspirina y el clopidogrel (Plavix) deben suspenderse antes de la cirugía. Los consejos para suspender cualquier medicamento antes de la cirugía deben realizarse bajo la supervisión del médico del paciente.
• Los pacientes con TVP o EP anteriores tienen un riesgo adicional de enfermedad tromboembólica y, por lo tanto, es vital que el cirujano conozca cualquier evento previo. No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la evaluación rutinaria de los pacientes para otros posibles factores de riesgo.
• Los pacientes pueden requerir u optar por una cirugía bajo anestesia local, como epidural o espinal en lugar de anestesia general, y aunque la evidencia sugiere que la anestesia local no afecta la aparición de TVP o EP, sí limita la pérdida de sangre.

El grupo de trabajo también estableció las siguientes recomendaciones de cuidado posterior después de la cirugía de reemplazo de cadera o rodilla:

• Los pacientes con reemplazo articular no deben someterse a un cribado postoperatorio de rutina para la enfermedad tromboembólica con ecografía dúplex, que muestra el movimiento de la sangre a través de las arterias y las venas. Las pruebas de ultrasonido no reducen significativamente la tasa de TVP o EP sintomática o la tasa de EP mortal.
• Los pacientes deben recibir terapia anticoagulante y / o dispositivos de compresión mecánica después de una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla a menos que razones médicas, como un trastorno de la coagulación o una enfermedad hepática activa les impidan usar estos medicamentos. No hay pruebas suficientes para recomendar particularmente una estrategia preventiva o la duración de estos tratamientos sobre la otra. La duración y el tipo de tratamiento preventivo deben discutirse con el médico del paciente.
• Los pacientes con reemplazo articular deben levantarse y movilizarse tan pronto como sea posible después de la cirugía. Aunque no hay pruebas suficientes de que la "movilización precoz" reduzca las tasas de TVP, la movilización temprana es de bajo costo, conlleva un riesgo mínimo y es coherente con la práctica actual.

Escrito por Petra Rattue