Quién necesita trasplantes de hígado: nuevo enfoque para determinar

Los matemáticos de la Universidad de Utah han desarrollado un conjunto de ecuaciones de cálculo, que simplifica el diagnóstico y, por lo tanto, salva vidas de los pacientes con sobredosis de Tylenol. El estudio del acetaminofén, medicamento genérico para el dolor y la fiebre que se vende como Tylenol, que también se encuentra en muchos otros medicamentos sin receta y recetados, se publica en Hepatología, un diario sobre la función hepática y la enfermedad, y calcula rápidamente cuánto y cuándo las personas han tomado analgésicos y si un trasplante de hígado es necesario para su supervivencia.
El acetaminofén es el nombre genérico principal de los medicamentos conocidos genéricamente como APAP y paracetamol. Está presente en medicamentos recetados, por ejemplo, Tylenol con codeína, Percocet o Vicodin, y numerosos medicamentos de venta libre, como Tylenol, Anacin, Pediacare, Triaminic y en combinación con medicamentos para el resfriado como Nyquil.
La mayoría de las personas desconoce que un analgésico común es capaz de destruir el hígado y puede causar la muerte en aproximadamente cinco veces la dosis recomendada, que, en términos médicos, es un margen estrecho. La dosis máxima actual de acetaminofeno es de 4 gramos, es decir, 4,000 miligramos o ocho tabletas de 500 mg en 24 horas, lo que no deja margen de error entre el máximo de 4 gramos y los 6 gramos que pueden causar daño hepático, o los 20 gramos que pueden potencialmente destruye el 70% de las células hepáticas y causa la muerte.
Adler y su equipo dicen:

"El acetaminofeno es la principal causa de daño hepático agudo en los Estados Unidos, representando unas 56,000 visitas a la sala de emergencias, 26,000 ingresos hospitalarios y alrededor de 500 muertes al año".

El tratamiento para las sobredosis de paracetamol puede ser exitoso si los médicos administran un antídoto llamado N-acetilcisteína (N-Ac o "nack") en aproximadamente 24 horas. Sin embargo, después de un cierto límite de tiempo, el tratamiento se vuelve ineficaz y los pacientes morirán sin un trasplante.
Norman Sussman, un ex médico de hígado de la Universidad de Utah, ahora en el Baylor College of Medicine en Houston, dice que la velocidad es esencial cuando se recluta pacientes con insuficiencia hepática aguda para un trasplante. En incidentes donde el médico no está seguro de si un paciente sobrevive y comienza a administrar el antídoto para combatir la insuficiencia hepática a pacientes con intoxicación con paracetamol, sus posibilidades de obtener un nuevo hígado se reducen.
Sussman dice:

"Si espero otro día hasta que los incluya en la lista para el trasplante, las posibilidades de obtener un hígado son mucho más bajas. Si va a someter a alguien a un trasplante, debe hacerlo rápido o perder el bote. El paciente puede pasar la ventana cuando se pueden realizar los trasplantes. Se enferman demasiado y no pueden soportar el trasplante ".

El hecho de que muchos pacientes con sobredosis estén confundidos o comatosos y no puedan comunicar la cantidad de paracetamol que tomaron o cuando lo tomaron hace que sea difícil predecir su pronóstico.

Fred Adler, profesor de matemáticas y biología y coautor de un estudio que desarrolló y probó el nuevo método declaró:

"Es una oportunidad para usar métodos matemáticos para mejorar
practica y salva vidas ".

Adler y su equipo demostraron que el uso de solo cuatro pruebas de laboratorio médicas comunes, es decir, AST, ALT, INR y creatinina, permite a los médicos equiparar y predecir con precisión qué pacientes de sobredosis de Tylenol sobrevivirán con tratamiento médico y que requieren un trasplante de hígado para poder sobrevivir. Las células hepáticas moribundas liberan enzimas llamadas AST (aspartato aminotransferasa) y ALT (alanina aminotransferasa), lo que significa que niveles más altos de estas enzimas indican daño hepático. INR (tiempo de protrombina / índice internacional normalizado) mide la velocidad a la que la sangre se coagula. Dado que las células hepáticas producen factores de coagulación, la coagulación será más lenta si el hígado no funciona bien. La creatinina es una medida de la disfunción renal, en este caso secundaria al daño hepático.
Desarrollaron un nuevo método utilizando ocho "ecuaciones diferenciales" principales, es decir, ecuaciones de cálculo básicas que describen el efecto de los cambios en una variable que afectan los cambios en otra variable a lo largo del tiempo. Según las ecuaciones, el "modelo" demuestra paso a paso cómo el hígado metaboliza el paracetamol y la producción de NAPQI, una sustancia que destruye el hígado.
El cálculo es el primer modelo "dinámico" conocido que se basa en la biología real, a diferencia de los métodos "estadísticos" existentes que determinan cómo se llevan los pacientes con sobredosis. Por ejemplo, el método estadístico, King's College Criteria (KCC), calcula las probabilidades probables de supervivencia o muerte de los pacientes con sobredosis de paracetamol al usar correlaciones entre el INR y las pruebas de laboratorio de creatinina combinadas con los pacientes que realmente vivieron o murieron en el pasado. De acuerdo con el KCC, la falla hepática se predice si el INR excede 6.4, los niveles de creatinina son más altos que 3.4 y los pacientes muestran confusión, conciencia alterada o coma debido a daño hepático.
Sussman considera que el KCC está desactualizado, afirmando que ha demostrado ser menos beneficioso con el tiempo. Él dice que como doctor:

"... su primera decisión tiene que ser: '¿Incluyo a este paciente para el trasplante?'" Cuando a un paciente se le diagnostica insuficiencia hepática. "Ese fue el propósito de los criterios del King's College.
Debe tomar una decisión inmediata: ¿creo que este paciente vivirá o morirá? Si creo que vivirán, voy a tratarlos [con el antídoto]. Si van a morir, la siguiente pregunta es, ¿son candidatos para un trasplante? Nuestro objetivo era intentar rastrearlo hasta: ¿cuándo comenzó el daño? Una vez que lo sepas y el máximo daño reflejado en la ALT, tienes las herramientas para predecir la supervivencia o la muerte ".

Sussman afirma que los candidatos de trasplante de hígado, cuya insuficiencia hepática aguda es la mitad debido a la intoxicación por paracetamol, se colocan en la parte superior de la lista de trasplantes, anulando a la mayoría de los candidatos con insuficiencia hepática crónica como el alcoholismo. En la actualidad, alrededor de 16,000 personas se encuentran en la lista de espera para trasplantes en los EE. UU. Con aproximadamente 5.000 a 6.600 trasplantes de hígado realizados cada año.
Adler agrega que el problema es que la relación entre los resultados de las pruebas de laboratorio y los resultados del paciente sin entender lo que sucede en el hígado es solo estadística, mientras que el nuevo método "rastrea cómo la salud del hígado cambia con el tiempo".
Para probar sus ecuaciones de velocidad y precisión, los investigadores evaluaron retrospectivamente los registros de 53 pacientes con sobredosis de acetaminofeno tratados en el Hospital Universitario de la Universidad de Utah para confirmar qué pacientes sobrevivieron y cuáles fallecieron. Evaluaron los registros de los 53 pacientes del nuevo estudio por consumo de alcohol, malnutrición y si se tomó una sobredosis de acetaminofén en un intento de suicidio o si se trató de una sobredosis simple accidental o una sobredosis crónica de varios días.
Dos pacientes recibieron un trasplante de hígado pero fueron excluidos de la evaluación "porque no sabemos si hubieran muerto o se hubieran recuperado sin un trasplante". Ocho de los 51 pacientes restantes murieron y 43 sobrevivieron. Después de calcular las pruebas AST, ALT e INR al ingreso y cuando los niveles de creatinina eran superiores a 3,4, los hallazgos demostraron que la ecuación era extremadamente precisa al predecir retrospectivamente la supervivencia o la muerte de un paciente con sobredosis.

Los hallazgos revelaron que la ecuación demostró una sensibilidad del 100%, es decir, predijo con precisión la muerte de los ocho pacientes en comparación con el KCC, que predijo solo una de las ocho muertes. También mostró un 67% de "valor predictivo positivo", dado que ocho de los 12 pacientes predichos por la ecuación murieron. La especificidad de la ecuación fue del 91% a la luz de predecir la supervivencia de 39 pacientes de 43 que realmente sobrevivieron. Además, el "valor predictivo negativo" de la ecuación resultó 100% correcto al predecir la supervivencia de 39 pacientes.
Según Sussman, las ocho muertes se produjeron por varias razones, como llegar demasiado tarde para ser tratadas incluso con un trasplante, mientras que otras no calificaron para un trasplante, que puede deberse a un abuso grave de drogas o alcohol y falta de apoyo familiar.
El nuevo enfoque del uso de ecuaciones de cálculo permitirá a los médicos determinar rápidamente si un paciente tiene una posibilidad de sobrevivir con el tratamiento con antídoto o si muere a menos que se someta a un trasplante. Para calcular cuándo los pacientes tomaron acetaminofeno y qué cantidad, las nuevas ecuaciones usan los niveles medidos de AST, ALT e INR de los pacientes, incluidos sus niveles de creatinina, para predecir con exactitud qué paciente de sobredosis de Tylenol sobrevivirá con el tratamiento y quién necesitará un trasplante de hígado para sobrevivir.
Adler destaca que la nueva ecuación se basa en un paciente con insuficiencia hepática aguda típica y puede requerir adaptaciones para una mejor predicción del pronóstico de ciertos pacientes especiales, por ejemplo, en aquellos que toman otras drogas, alcohólicos crónicos o aquellos con anorexia.
Los investigadores piden que se realice otro ensayo clínico para determinar los beneficios del cálculo. Sussman planea comenzar un ensayo prospectivo de un año con 50 pacientes en la Universidad de Utah y tres hospitales en Houston. Si este ensayo proporciona evidencia de que el método puede predecir con precisión de antemano cómo se comportarán los pacientes de intoxicación por Tylenol, Sussman concluye: "creemos que podríamos crear una herramienta disponible e inmediatamente útil para los médicos". Según Adler, el método podría desarrollarse como una aplicación de teléfono inteligente.
Escrito por Petra Rattue