Stents, cirugía igualmente duradera, segura para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular

Uno de los estudios más grandes de este tipo muestra que la colocación de stents y la cirugía para reducir el estrechamiento de la arteria carótida y restablecer el flujo sanguíneo normal son igualmente efectivos para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular a largo plazo.
El estudio halla que la cirugía y la colocación de stent para corregir la aterosclerosis en la arteria carótida son igualmente efectivas para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular a largo plazo.

Los últimos resultados del ensayo aleatorizado de prevención de accidente cerebrovascular CREST (endarterectomía de revascularización carotídea versus prueba de stent) se publican en New England Journal of Medicine y fueron presentados recientemente en la International Stroke Conference de la American Heart Association en Los Ángeles, California.

Hay aproximadamente 800,000 ataques al año en los EE. UU., Y 5-10% de ellos son causados ??por el estrechamiento de la arteria carótida.

Cada persona tiene dos arterias carótidas: corren a cada lado del cuello y transportan sangre rica en oxígeno a la cabeza, el cerebro y la cara. Sin embargo, una condición llamada aterosclerosis puede causar que la placa se acumule en el interior de la pared arterial, lo que conduce a un estrechamiento y endurecimiento del vaso sanguíneo (estenosis).

A medida que la placa, compuesta de grasas, calcio y restos celulares, se acumula, reduce el flujo sanguíneo y también presenta el riesgo de coagulación, lo que puede provocar un accidente cerebrovascular, en el que una parte del cerebro pierde su suministro de sangre.

Actualmente hay dos procedimientos para corregir esto: cirugía y colocación de stent. El procedimiento quirúrgico, llamado endarterectomía carotídea, consiste en realizar incisiones para extirpar el segmento estrecho de la arteria, mientras que la colocación de stent implica insertar un catéter para colocar un pequeño tubo llamado stent en la arteria estrechada para ensancharlo y mantenerlo abierto.

'Los resultados son muy alentadores'

Para el ensayo, dirigido por la Clínica Mayo en Florida, los investigadores siguieron a más de 2,500 pacientes con arterias carótidas estrechas de una edad promedio de 69 años hasta por 10 años. Fueron asignados aleatoriamente para recibir stenting o endarterectomía en 117 centros en los Estados Unidos y Canadá.

Los resultados mostraron que el riesgo de accidente cerebrovascular después de cualquiera de los procedimientos fue de aproximadamente 7%.

El investigador principal Thomas G. Brott, profesor de neurociencias en Mayo, dice:

"Esta tasa muy baja muestra que estos dos procedimientos son seguros y también son muy duraderos para prevenir el accidente cerebrovascular".

Debido a que las personas mayores con estrechamiento de la arteria carótida viven más tiempo, señala, "la durabilidad de la colocación de stents y la cirugía tranquilizarán a los pacientes y sus familias".

El estudio también buscó signos de un estrechamiento de la arteria carótida después de cualquiera de los dos procedimientos y encontró que también era bajo para ambos: alrededor del 1% por año.

Ambos procedimientos fueron igualmente efectivos independientemente de la edad, el sexo y si los pacientes habían sufrido previamente un accidente cerebrovascular o no, según los investigadores.

En 2010, los resultados iniciales de CREST encontraron que la colocación de stents y la cirugía eran igualmente seguras, con menos accidentes cerebrovasculares entre los que se sometieron a cirugía y menos ataques cardíacos entre los que recibieron stents.

Estos últimos resultados completan una historia, y los resultados son muy alentadores, dice el profesor Brott, quien resume los hallazgos:

"Tenemos dos procedimientos seguros. Ahora sabemos que son muy efectivos a largo plazo. Ahora el paciente y el médico tienen la opción de seleccionar la cirugía o la colocación de un stent, según la afección y las preferencias médicas de cada paciente".

Pero, ¿y los pacientes asintomáticos?

Sin embargo, a pesar de estos prometedores resultados de prueba, la cuestión de cómo administrar mejor el riesgo de ACV, especialmente en pacientes asintomáticos, aún no se ha resuelto. Los pacientes asintomáticos son pacientes con estrechamiento de la arteria carótida pero que aún no han presentado síntomas, como un accidente cerebrovascular no discapacitante o un accidente isquémico transitorio.

Este es el propósito de CREST-2, un ensayo que compara la colocación de stents y la cirugía con el tratamiento médico. Se lanzó en diciembre de 2014 y se extenderá hasta el final de 2022.

En un editorial acompañante donde se analizan los últimos hallazgos de CREST y los de otro ensayo llamado ACT I, cuyos hallazgos también se publican en el mismo número de la revista, el Dr. David Spence, de la Western University en Ontario, Canadá, y el Dr. A. Ross Naylor, de la Royal Infirmary de Leicester en el Reino Unido, advierte sobre los peligros de interpretar los resultados de los ensayos de forma acrítica.

Expresan una serie de preocupaciones, especialmente con respecto a los pacientes asintomáticos, sobre la transición de las condiciones bien controladas de la situación de prueba a la práctica clínica. Recomiendan ambos ensayos por usar credenciales para garantizar que solo los mejores profesionales lleven a cabo los procedimientos.

Pero no están tan seguros de que las bajas tasas de muerte y accidente cerebrovascular vistas en los ensayos se trasladen a la clínica, especialmente si "se cambian las pautas para liberalizar aún más las indicaciones para la colocación de stents, especialmente en pacientes asintomáticos".

Llaman la atención sobre la situación en los EE. UU., Donde "más del 90% de las intervenciones de la arteria carótida se realizan en pacientes asintomáticos, aunque la evidencia sugiere que hasta el 90% de ellos se someterán a un procedimiento finalmente innecesario y potencialmente dañino".

Contrastan esto con las tasas en otros países. Por ejemplo, "60% en Alemania e Italia, 15% en Canadá y Australia, y 0% en Dinamarca", y tenga en cuenta:

"Tales discrepancias ponen en duda la idoneidad de abogar por intervenciones de rutina para la estenosis asintomática de la arteria carótida".

"A la espera de la finalización de CREST-2, creemos que sería deseable que los intervencionistas y los cirujanos renuncien a la colocación de stent y la endarterectomía en pacientes asintomáticos de bajo riesgo fuera de esa prueba", sugieren.

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