¿Alteplase es seguro para pacientes con accidente cerebrovascular mayores de 80 años? Los investigadores dicen que sí

Cada año en el Reino Unido, alrededor de 30,000 personas mayores de 80 años sufren un derrame cerebral. Sin embargo, la alteplasa, un medicamento inyectable que ayuda a descomponer los coágulos de sangre, no tiene licencia para tratar el accidente cerebrovascular en personas de 80 años o más.
Aunque el medicamento se puede usar en varias condiciones, incluido el accidente cerebrovascular isquémico, los ataques cardíacos y la embolia pulmonar, aún se debate la ventana de tiempo en la que el medicamento se puede administrar de forma segura y efectiva después de un accidente cerebrovascular.
Dos estudios publicados en La lanceta revelar los beneficios de alteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular mayores de 80 años y también confirmar los beneficios del tratamiento rápido.
El primer estudio informa los resultados del tercer International Stroke Trial (IST-3). En el ensayo, el profesor Peter Sandercock, de la Universidad de Edimburgo y Western General Hospital, Edimburgo, Reino Unido, evaluaron 3.035 pacientes en 156 hospitales de 12 países para determinar si los pacientes con ictus tratados dentro de las 6 horas en ensayos clínicos podrían beneficiarse (es decir, estar vivos e independiente en la vida diaria). 53% de los participantes del estudio tenían más de 80 años de edad.
En la actualidad, se sabe que la trombolisis beneficia a las personas menores de 80 años que reciben tratamiento dentro de las 4-5 horas posteriores a un accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Los investigadores asignaron 1,515 participantes para recibir alteplasa y 1,520 para el grupo de control.
A los 6 meses, los investigadores encontraron que 554 (37%) de los participantes en el grupo alteplasa estaban vivos y podían vivir de manera independiente, en comparación con 534 (35%) en el grupo control.
Según los investigadores, por cada 1,000 pacientes tratados dentro de las 6 horas del inicio, 14 pacientes más estaban vivos e independientes. Además, el equipo encontró que los pacientes tratados con alteplasa tenían un 27% más de probabilidades de sobrevivir con menos discapacidad.
El 80% de los pacientes tratados dentro de las tres horas tenían más de 80 años y, según los resultados, el beneficio de alteplasa fue significativamente mayor; por cada 1,000 pacientes tratados, a los seis meses, 80 pacientes más vivían y vivían independientemente.
En el grupo de alteplasa, 104 (7%) de los participantes experimentaron una hemorragia sintomática fatal o no mortal dentro de los 7 días en comparación con 16 (1%) en el grupo de control.
La tasa de mortalidad a los 7 días fue mayor en el grupo con alteplasa (163 [11%) que en el grupo control (107 [7%]).
Sin embargo, el equipo encontró que entre 7 días y 6 meses el número de muertes fue comparable entre los dos grupos 408 (27%) en el grupo de alteplasa frente a 407 (27%) en el grupo de control.
Los investigadores explicaron:

"Para los tipos de pacientes reclutados en IST-3 (aproximadamente tres cuartas partes fueron aleatorizadas después de 3 h, y la mitad de todos los pacientes tenían más de 80 años de edad), a los 6 meses hubo pruebas de que la alteplasa mejoró el resultado funcional.
Los datos también agregan peso a la política de tratar a los pacientes lo antes posible y justifican extender el tratamiento a pacientes mayores de 80 años. Los datos no respaldan ninguna restricción del tratamiento sobre la base de la gravedad de la apoplejía o la presencia de un cambio isquémico temprano en la exploración cerebral basal ".

En el estudio, la profesora Joanna Wardlaw, de la Universidad de Edimburgo y Western General Hospital, Edimburgo, Reino Unido, y su equipo compararon los resultados del ensayo IST-3 con otros ensayos importantes sobre alteplasa.
Los investigadores examinaron 7.012 pacientes y encontraron que por cada 1,000 pacientes asignados a alteplasa intravenosa dentro de las 6 horas posteriores al accidente cerebrovascular, otros 42 pacientes vivían y vivían independientemente; y 55 pacientes más tuvieron el mejor resultado de estar vivos con un resultado favorable al final del seguimiento.

Este beneficio se produjo a pesar de que hubo un aumento en la incidencia de hemorragias intracraneales sintomáticas tempranas y muertes tempranas. Sin embargo, estos riesgos se vieron compensados ??por una reducción en las tasas de mortalidad entre los 7 días y el final del seguimiento a los 3-6 meses. Según los investigadores, no se observó ningún efecto en las muertes por todas las causas, y la incidencia de pacientes que dependían disminuyó.
Los resultados del estudio mostraron que el tratamiento dentro de las 3 horas posteriores al accidente cerebrovascular dio lugar a resultados significativamente mejores:

• un aumento de 87 por 1,000 en el número de pacientes que estaban vivos
• Aumento de 90 por 1,000 en pacientes vivos y que viven independientemente

Además, los beneficios de alteplasa fueron comparables para pacientes mayores de 80 años y para pacientes más jóvenes, especialmente con tratamiento temprano. Para pacientes mayores de 80 años que recibieron tratamiento dentro de las tres horas, 96 pacientes más por cada 1,000 estaban vivos y viviendo independientemente.
Según los investigadores, aún no están seguros de cuál es la ventana de tiempo exacta para el beneficio del tratamiento con alteplasa. Los resultados del estudio indican que el beneficio puede extenderse más allá de 4-5 horas, y posible hasta 6 horas en algunos pacientes. Sin embargo, el tiempo probablemente varía con las características de los pacientes, que no fueron posibles de identificar a partir de este estudio.
Los investigadores concluyen:

"La evidencia indica que la alteplasa intravenosa aumenta la proporción de pacientes que están vivos con resultados favorables y vivos e independientes en el seguimiento final. Los datos refuerzan la evidencia previa para tratar a los pacientes lo más temprano posible después del accidente cerebrovascular isquémico agudo, aunque algunos pacientes podrían beneficiarse hasta 6 h después del accidente cerebrovascular.
Este estudio será importante para comprender el verdadero efecto económico en la salud del tratamiento trombolítico. Si los pequeños avances en la capacidad funcional en 3-6 meses se traducen en una mayor supervivencia a largo plazo libre de discapacidad, es probable que reduzca los costos de atención médica y aumente la calidad de vida y la rentabilidad ".

En un comentario conjunto, el Dr. Didier Leys y la Dra. Charlotte Cordonnier, del Departamento de Neurología, Unidad de Ictus, Hospital Roger Salengro, Lille, Francia, dijeron:
"El mensaje clave de IST-3 y el metanálisis actualizado es que a muchos pacientes elegibles de subgrupos excluidos por la licencia europea ahora se les debe dar alteplasa.
Por lo tanto, cada paciente con accidente cerebrovascular debe clasificarse como candidato para la trombólisis y manejarse como una emergencia médica independientemente de su edad, gravedad y presentación clínica. La situación predeterminada para el primer profesional de la salud que identifica al paciente con accidente cerebrovascular debe ser la de tratar, y la función del accidente cerebrovascular y de los médicos de urgencias ahora no es identificar a los pacientes que recibirán alteplasa, sino identificar a los que no lo harán ".
Escrito por Grace Rattue