¿Podrían las 'consultas en la acera' pasar a ser digitales?

Alguna vez fue un lugar común para los médicos de atención primaria buscar orientación informal de especialistas sobre el cuidado de un paciente durante una "consulta en la acera". Se dice que esta frase, todavía en uso hoy en día, surgió cuando los médicos caminaron hacia el estacionamiento de un hospital y se detuvieron para hablar sobre un caso al borde de la acera.
¿Puede la tecnología moderna recrear "consultas en la acera"?

Otro lugar muy conocido para consultas en la acera fueron los comedores de los hospitales solo para médicos, que, a principios de la década de 1990, habían sido sustituidos por cafeterías más grandes y más democráticas para familias, pacientes y personal médico.

En un artículo de 1996 en el Diario de la Asociación Médica Canadiense, simplemente titulado "The Demise of the Hospital Dining Room", Michael Kaye, M.D., describió melancólicamente cómo la colaboración informal entre los médicos de atención primaria (PCP) y los especialistas se había convertido en parte de una época pasada.

"Durante el almuerzo, consejos sobre el cuidado del paciente, si se indicó una consulta formal, maneras de resolver las diferencias de opinión, los nombres de la mejor persona para una tarea, todos estos problemas podrían resolverse, a menudo después de unos pocos momentos de discusión. ¡Tales acontecimientos ahora parecen remotos, dinosaurios! el escribio.

¿La tecnología del siglo XXI puede ayudar a superar la creciente división física entre los PCP y los especialistas?

Pocas oportunidades para la colaboración

Los PCP de hoy rara vez se codean con especialistas en el transcurso de un día de trabajo. "Me llamó la atención cómo los médicos de atención primaria y los especialistas están muy separados", dijo C. Blake Cameron, MD, un nefrólogo e investigador del Centro médico de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte. "Solía ??ser que el médico de atención primaria se levantaba temprano en la mañana y hacía rondas en el hospital", y consulta con otros médicos en el camino, dijo Cameron.

Ahora, por supuesto, los PCP pasan sus días en sus oficinas con pacientes, mientras que los hospitalistas se han hecho cargo de algunas de las tareas anteriores de los PCP. La colaboración informal entre PCP y especialistas, durante el almuerzo, en el pasillo o al borde de la acera, es menos común.

Como especialista en riñones, el Dr. Cameron tiene un interés especial en la colaboración con PCP; La enfermedad renal a menudo es consecuencia de otras enfermedades, como diabetes, enfermedades cardíacas y presión arterial alta, que son administradas por PCP.

"La colaboración es importante en la enfermedad renal, ya que es una enfermedad silenciosa. Se pasa por alto en la práctica cotidiana", dijo Cameron. Desafortunadamente, hasta la mitad de las personas con enfermedad renal desconoce que la tienen, agregó Cameron, ya que a menudo no hay síntomas manifiestos.

Creando un 'vecindario médico virtual'

Mientras era becario en Duke tanto en nefrología como en informática clínica, Cameron se interesó en abordar el problema de la enfermedad renal crónica no diagnosticada (CKD, por sus siglas en inglés) en atención primaria a través del concepto de un "vecindario médico virtual".

Dijo que se dio cuenta de que las deficiencias que veía en la atención de CKD eran síntomas de falta de comunicación y colaboración dentro del sistema de salud.

Para remediar este problema demasiado común en la sanidad de los Estados Unidos, en 2006, el Colegio Estadounidense de Médicos publicó un documento de política en el que se pedían cambios fundamentales en la forma en que se presta y paga la asistencia sanitaria en EE. UU. , en el que los servicios de atención primaria son continuos, centrados en el paciente y coordinados, en lugar de episódicos, orientados a las enfermedades y fragmentados.

El concepto de hogar médico ganó impulso en los círculos de formulación de políticas. En 2008, el Comité Nacional para la Garantía de Calidad, la Comisión Conjunta y otros lanzaron programas de acreditación médica en el hogar en los EE. UU.

Estas acreditaciones requieren cambios radicales en la organización y la prestación de la atención, e incluyen un enfoque más fuerte en la atención centrada en el paciente, así como una colaboración más efectiva entre el médico y otros profesionales de la salud, tanto física como virtualmente.

El término "vecindario médico" describe la estrecha y compleja relación del hogar médico con una miríada de otras partes del sistema de atención médica, como médicos especializados, hospitales, hogares de ancianos y fisioterapeutas.

Si bien el término "vecindario" evoca imágenes de calles y aceras, la huella geográfica de la atención primaria es enorme. El "vecino" especialista más cercano podría estar a millas de distancia.

Cameron vio la oportunidad de utilizar las herramientas de comunicación electrónica para superar la geografía y hacer que la colaboración dentro del vecindario médico sea "virtual" en lugar de física, restaurando así el "lado curvo" de la era moderna.

El hogar médico sigue siendo un concepto relativamente nuevo y sigue siendo un trabajo en progreso. Sin embargo, los componentes electrónicos del marco se están convirtiendo en realidad, ya que están respaldados por herramientas existentes basadas en la web y el registro electrónico de salud (EHR).

Un enfoque de tres puntas

Cameron y su colega Kevin Shah, M.D., director médico de Mejoramiento de la Atención Primaria e Innovación del Centro Médico de la Universidad de Duke, recibieron dinero inicial del Instituto de Innovación en Salud de Duke (DIHI) para acercarse a la comunidad médica virtual para CKD desde tres ángulos. Estos son:

1. Servicio de ayuda de CKD: mapas de tratamiento estandarizados para los PCP de Duke que sugieren que se están desarrollando los pasos iniciales para la evaluación y el tratamiento de la ERC.
2. Consultas electrónicas: para consultas más complejas, los especialistas en riñón brindan asesoramiento y orientación a los PCP de Duke a través de comunicaciones escritas en el EHR, sin ver ni interactuar directamente con el paciente. Estos "eConsultos" abordan la necesidad de más pruebas, tratamiento o una referencia en persona.
3. Vigilancia proactiva: trabajando en conjunto con la Oficina de Gestión de la Salud de la Población de Duke, Cameron y sus colegas utilizan búsquedas sofisticadas de registros de EHR y herramientas de predicción de riesgos para encontrar pacientes que necesitan un determinado tratamiento o derivación. En particular, se enfocan en encontrar pacientes con ERC en etapa tardía, quienes de otra manera pronto podrían experimentar una transición traumática y costosa a diálisis.

El proyecto de vecindario médico CKD, que comenzó en 2016 y está financiado hasta 2017, ha generado gran interés en todo Duke. Los especialistas en endocrinología, geriatría y cardiología buscan replicar el programa para que ellos también puedan colaborar con los PCP en un esfuerzo por mejorar la atención del paciente, dijo Cameron.

Casas y vecindarios médicos aún en etapas tempranas

La mayoría de los sistemas hospitalarios de EE. UU. Aún no han formalizado el concepto de hogar médico o de vecindario médico, y los pacientes soportan rutinariamente la peor parte de la falta de colaboración. Por ejemplo, los pacientes a menudo desconocen quién es el médico "al que recurrir" para controlar su enfermedad, y el PCP y el especialista a menudo tampoco lo saben.

Además, muchos pacientes no cumplen con una remisión por escrito del PCP, y aquellos que lo hacen a menudo se sienten disuadidos por los largos tiempos de espera para ver al especialista.

"El sistema actual es engorroso para los pacientes", dijo Cameron. "Los convierte en intermediarios, tienen que administrar sus propios cuidados".

Mientras tanto, muchas derivaciones hechas a especialistas se consideran "referencias excesivas", lo que significa que los PCP harán una referencia cuando "lo que se necesita son respuestas a preguntas simples", dijo Cameron.

PCP a bordo

Aunque todavía es un proyecto piloto en Duke, el vecindario médico virtual de CKD ha sido adoptado con entusiasmo por los PCP de Duke. "Me dicen que es lo mejor desde que se cortó el pan", dijo Cameron. De hecho, la colega de Cameron, PCP Michele Casey, M.D., directora médica regional de Duke Primary Care, se hace eco de esto.

"Este programa ha tenido un impacto positivo significativo en la atención al paciente. Los proveedores a menudo tienen lo que consideran 'fácil' pero son preguntas importantes sobre un paciente. Hasta ahora, no tenían otra manera de obtener ayuda que no fuera la de una derivación cara a cara. "

Michele Casey, M.D.

Si todo suena demasiado bueno para ser verdad, de alguna manera lo es, al menos ahora. "No me pagan por esto", dijo Cameron. La subvención del DIHI cubre los costos del programa, pero aún se desconoce cómo se financiará el programa en el futuro. "Nuestro objetivo es descubrir el modelo comercial", dijo Cameron.

El proyecto eConsult de Los Angeles demuestra el éxito

En la edición de marzo de 2017 de Asuntos de saludInvestigadores de la Facultad de Medicina de Harvard, la Escuela de Salud Pública de Harvard y el Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles (DHS) describen los resultados de un estudio de 4 años de un sistema "eConsult", lanzado por el DHS del Condado de Los Ángeles.

El DHS del Condado de Los Ángeles es el segundo sistema de salud pública más grande de los EE. UU. Y atiende a 670,000 pacientes anualmente. El título del artículo describe acertadamente los resultados del estudio: "El Sistema eConsult de Los Angeles Safety-Net fue rápidamente adoptado y los Tiempos de espera reducidos para ver a los especialistas".

En 2012, DHS del condado de Los Angeles implementó su sistema eConsult basado en la web, en el cual todos los pedidos de atención especializada de PCP fueron revisados ??electrónicamente por especialistas.

Cuando el sistema se implementó por primera vez, el uso era bajo. Para 2015, más de 3,000 PCP lo estaban usando, y más de 12,000 consultas se llevaban a cabo cada mes, en comparación con solo 86 durante el tercer trimestre de 2012. La mediana de tiempo que tomó recibir una respuesta electrónica de un especialista fue de 1 día ( que se redujo aún más en el tiempo), y alrededor de una cuarta parte de los eConsultos se resolvieron sin la necesidad de que el paciente consulte a un especialista en persona.

Además, la mediana de tiempo para una cita para aquellos que necesitaban ver a un especialista disminuyó durante el período de estudio, "sin ningún incremento en personal especializado, lo que implica que el despliegue del sistema eConsult de DHS disminuyó la acumulación de pacientes esperando citas". los autores escribieron.

Los autores también señalan que, aunque su estudio se centró en un sistema de salud pública de "red de seguridad", los resultados son "probablemente relevantes para cualquier sistema de salud con limitaciones significativas en el suministro y acceso a especialidades" y que pueden ser particularmente prometedores en "grandes sistemas integrados de entrega donde existen profundas relaciones existentes entre los proveedores de atención primaria y los especialistas ".

Lo que está claro es que estos avances tecnológicos están siendo impulsados ??por una necesidad real de proporcionar alternativas a la tradicional "consulta a pie de calle".

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