Aliviar el dolor crónico con estrategias de comportamiento

Las estrategias conductuales que alivian las cargas físicas y emocionales del dolor crónico son cada vez más comunes, no solo como alternativas o complementos a los analgésicos opioides problemáticos, sino también como medios efectivos para restaurar el funcionamiento diario.
¿Pueden los médicos de atención primaria cambiar la manera en que tratan a los pacientes con dolor crónico?

Si bien los analgésicos pueden proporcionar un alivio bienvenido en condiciones de dolor agudo, la reducción del dolor es solo temporal y hace poco para remediar la angustia y las discapacidades que surgen cuando el dolor persiste.

De hecho, un estudio reciente publicado en el Diario del dolor, al examinar poblaciones en dos grandes sistemas de salud, indicó que aumentar la dosis y la duración de los opiáceos para el dolor crónico no aliviado se asoció con peores resultados de salud.

Las intervenciones conductuales pueden interrumpir con éxito el ciclo de tratamiento de la percepción elevada del dolor con analgésicos cada vez más frecuentes. También han facultado a los pacientes para cambiar el enfoque de su dolor y deterioro a la recuperación de la función y las actividades, a pesar del dolor residual.

¿Qué estrategias pueden usar los médicos para cambiar el comportamiento del dolor? ¿Y por qué estos tratamientos no son ampliamente adoptados en la profesión médica?

Abordar los componentes del dolor crónico

Varios organismos, incluidos los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, han publicado solicitudes para implementar estrategias de comportamiento basadas en la evidencia para el manejo del dolor crónico.

Las principales intervenciones para aliviar los síntomas psicológicos del dolor crónico son la terapia cognitiva conductual (TCC) y los tratamientos de atención plena.

CBT incluye varias estrategias diferentes, con la terapia de aceptación y compromiso (ACT) como una de las iteraciones más recientes. Cada uno se enfoca en el pensamiento y las respuestas al estrés desadaptativos o disfuncionales, con ACT enfatizando el reconocimiento y la aceptación de estos sin requerir su resolución antes de progresar.

Los objetivos clave de CBT son reducir el "catastrofismo", que es cuando el paciente se siente desamparado y abrumado, e identificar "ganancias secundarias" del deterioro del dolor, lo que puede socavar la motivación para reanudar el trabajo o interactuar con familiares o compañeros.

La TCC también puede aumentar tanto la autoeficacia como la capacidad de aceptar el apoyo social, ya que ambos se asocian con una mayor tolerancia al dolor y una reducción en la intensidad percibida del dolor.

Los tratamientos de atención plena, incluida la reducción del estrés basada en la atención plena, la terapia cognitiva basada en la atención plena y la meditación de atención plena, fomentan la conciencia de la sensación de dolor sin juicio o respuesta emocional.

En una evaluación de los mecanismos putativos subyacentes al control del dolor de la meditación mindfulness, publicada en Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York, los autores concluyen que "los efectos analgésicos de la meditación se pueden desarrollar y mejorar a través de una mayor práctica, una consideración crítica para aquellos que buscan un alivio duradero del dolor libre de narcóticos".

Dawn C. Buse, Ph.D., profesor asociado en el Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina Albert Einstein de la Universidad Yeshiva en Nueva York, NY, explicó a Noticias médicas hoy el valor de las estrategias de comportamiento en el tratamiento de pacientes con dolor crónico.

"Las estrategias de tratamiento conductual para el dolor crónico tienen una eficacia sólida y probada, son rentables y no tienen efectos secundarios o interacciones", dijo el profesor Buse.

"Se pueden usar en todas las etapas de la vida donde las intervenciones farmacológicas pueden no estar disponibles o pueden estar contraindicadas, como en la infancia, el embarazo o la lactancia. También pueden ayudar a mejorar la adherencia a las intervenciones farmacológicas y pueden usarse de forma independiente o combinadas con intervenciones de tratamiento farmacológico ".

Dawn C. Buse, Ph.D.

Al referir a un paciente para el tratamiento, el Profesor Buse advirtió que el médico no debería simplemente "entregar", sino que debería mantener un papel fundamental en la prestación de atención integrada.

También discutió la importancia de elegir el tipo de intervención que probablemente sea aceptable y efectiva para un paciente en particular.

La nueva forma de TCC puede ayudar con el manejo del dolor crónicoLa última investigación muestra que ACT puede mejorar el funcionamiento en pacientes con dolor crónico.Lee ahora

"Para las personas con niveles más altos de discapacidad, depresión, trastornos de ansiedad y / o estrés incontrolado junto con dolor crónico, el entrenamiento de atención plena, solo, puede no proporcionar suficientes resultados terapéuticos", dijo el Prof. Buse. "Sin embargo, se puede combinar con éxito con estrategias de TCC en programas como MBCT [terapia cognitiva basada en mindfulness]".

Implementando cuidado integrador

Las estrategias conductuales también están en la base de los programas de control del dolor (PMP) especificados en el Estándares básicos para servicios de manejo del dolor por la Facultad de Medicina del Dolor en el Royal College of Anesthetists en el Reino Unido. Los PMP son un sistema de métodos para promover el cambio de comportamiento y mejorar el bienestar de las personas con dolor.

Con base en revisiones sistemáticas, los Estándares Fundamentales otorgan crédito a los PMP con una reducción significativa de la angustia y la discapacidad, mejorando el afrontamiento y mejorando varias medidas del funcionamiento físico.

De acuerdo con los Estándares Fundamentales, los PMP están "directa e indirectamente produciendo cambios de comportamiento, incluidos los métodos basados ??en la terapia cognitiva y conductual, los procesos de aprendizaje y acondicionamiento, el entrenamiento de habilidades, el ejercicio físico y la educación".

Los Estándares Principales especifican que las intervenciones de PMP incluyen:

• activación gradual guiada por el establecimiento de metas del participante, identificación de barreras a la actividad y medios para reanudar la actividad
• métodos de terapia cognitiva para identificar y cambiar pensamientos y creencias restrictivas
• exposición gradual para reducir el miedo y la evitación
• métodos para mejorar la aceptación, la atención plena y la flexibilidad psicológica a través de un proceso llamado "flexibilidad psicológica"
• capacitación y gestión de actividades para practicar las habilidades adquiridas para cambiar el comportamiento y enfrentar las barreras en la consecución de los objetivos
• ejercicio físico dirigido a cambiar los patrones de comportamiento en torno a las sensaciones físicas, incluido el dolor, el aumento del movimiento y la actividad
• educación para mejorar la comprensión de los objetivos y el esfuerzo necesario para alcanzarlos
• problemas de cambio de estilo de vida y estilo de vida para mejorar o mantener la salud general
• intervenciones para facilitar el regreso al trabajo

Los Estándares Fundamentales recomiendan que los PMP se consideren como el tratamiento de elección cuando el dolor persistente afecta negativamente la calidad de vida y tiene un impacto significativo en la función física, psicológica y social.

¿Cómo pueden los médicos implementar estas estrategias cuando tratan pacientes con dolor crónico?

Aunque la formación médica tradicional puede no haber sido una preparación adecuada para el desafío y la complejidad que presentan los pacientes con dolor crónico, los cambios recientes en el currículo se unen a las mejores prácticas como los Estándares básicos para fomentar la salud de la medicina integrativa.

Preparación del profesional para el cuidado integral

Heather Tick, M.D., profesor de medicina integral del dolor en la Universidad de Washington en Seattle, explicó a MNT "la educación sobre el dolor para la mayoría de los graduados de medicina es abismal, pero el dolor es el principal impulsor de la mayoría de las visitas de atención médica".

"La conversación sobre el dolor se basa principalmente en las drogas", agregó el Dr. Tick. "Antes eran todos los opiáceos, ahora conocemos los peligros, por lo que se trata de medicamentos para limitar los opioides. Pero todos los enfoques no farmacológicos rara vez se discuten".

El Dr. Tick y sus colegas trabajan en un grupo de trabajo multidisciplinario para desarrollar competencias básicas en el tratamiento del dolor para médicos de primer nivel de atención primaria, y para proporcionar una base para desarrollar planes de estudios para desarrollar esas competencias.

En un artículo publicado en la revista Medicina para el dolorEl Dr. Tick indica la necesidad de que la educación sobre el dolor cambie para "satisfacer las necesidades de atención del dolor de los pacientes".

"Brindar un enfoque específico a los enfoques integradores usando la atención interprofesional centrada en el paciente y basada en el equipo utilizando todo el espectro de disciplinas y terapéuticas tradicionales e integradoras basadas en la evidencia podría crear influencias positivas en el futuro de la atención médica y mejorar el servicio para un gran número de pacientes que buscan soluciones para vivir con dolor ".

Heather Tick, M.D.

A la luz de la crisis de opiáceos y la creciente evidencia de estrategias de comportamiento exitosas para el manejo del dolor, existe la esperanza de que los enfoques no farmacéuticos pronto se arraiguen firmemente en el cuidado integral del dolor.