Ensayos clínicos registrados criticados

En la edición del 2 de mayo de JAMA, un estudio revela que los estudios clínicos registrados en clinicaltrials.gov entre 2007-2010 están dominados por ensayos pequeños de un solo centro.
Además, los estudios incluyen una heterogeneidad significativa (diferente en naturaleza, difícil de comparar) en enfoques metodológicos, incluido el uso de comités de monitoreo de datos, aleatorización y cegamiento.
Los investigadores explican:

"Los ensayos clínicos son el medio principal por el cual se evalúan las estrategias preventivas, diagnósticas y terapéuticas, pero la empresa de ensayos clínicos de EE. UU. Ha estado marcada por el debate sobre las prioridades de financiamiento para la investigación clínica, el diseño e interpretación de estudios y las protecciones para los participantes de la investigación. "

El registro ClinicialTrials.gov se creó en 1997 con el fin de ayudar a las personas con enfermedades graves a participar en los ensayos. En septiembre de 2004, el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) anunció una política que exige el registro de la investigación clínica como requisito previo para su publicación. La política entró en vigencia en 2005.
Los investigadores dijeron:

"El trabajo reciente destaca la evidencia inadecuada de la práctica actual, en la que menos del 15 por ciento de las principales recomendaciones se basan en evidencia de alta calidad, a menudo definida como evidencia que emana de ensayos con diseños apropiados, tamaños de muestra suficientemente grandes y adecuados. las medidas de resultado validadas, así como la supervisión de las juntas de revisión institucional y los comités de monitoreo de datos (DMC) para proteger a los participantes y garantizar la integridad del ensayo ".

Para analizar las principales características de los ensayos intervencionistas en humanos registrados en la base de datos ClinicalTrials.gov, Robert M. Califf, MD, del Duke Translational Medicine Institute, Durham, Carolina del Norte, y su equipo realizaron un estudio que se centró en qué características son deseables. para producir evidencia sólida.
Después de descargar los datos en 96,346 ensayos en humanos del registro e ingresarlos en una base de datos relacional para evaluar los datos agregados, el equipo identificó los ensayos intervencionistas. Los investigadores enfocaron su examen en tres especialidades clínicas oncológicas, cardiovasculares y de salud mental.
En los Estados Unidos, estas tres especialidades combinadas abarcan el mayor número de años de vida ajustados por discapacidad perdidos.
El equipo examinó las diferencias en las características en función de la especialidad clínica; cómo esas características han cambiado con el tiempo; así como también factores relacionados con el uso de DMC, cegamiento y aleatorización.
Según los investigadores, entre 2004-2007 y 2007-2010, el número de ensayos presentados para el registro aumentó de 28.881 a 40.970. Aunque la base de datos se completó más completamente entre 2007-2010, el 59.4% de las pruebas reveló que no usaron DMC.
Además, el equipo encontró que el 96% de estos ensayos tenían menos de 1,000 participantes y el 62% tenían 100 o menos. Para los ensayos completados, la mediana del número de participantes por ensayo fue de 58 y 70 para los ensayos que se habían registrado pero no se habían completado.
De los 40,970 ensayos clínicos registrados durante el período 2007-2010, 37,520 tenían datos sobre el número de sitios y la fuente de financiación. Los investigadores encontraron que la mayoría de estos ensayos no recibió financiación de la industria o los Institutos Nacionales de Salud (NIH) 47%, n = 17.592), con 16.674 (44%) financiados por la industria, 3.254 (9%) financiados por NIH y 757 (2.0%) recibieron fondos de otras agencias federales de EE. UU.
Además, los investigadores encontraron que el 34% de los ensayos se realizaron en sitios múltiples, mientras que la mayoría (66%) se realizaron en un solo sitio.
Los investigadores explican:

"La heterogeneidad en los métodos informados por especialidad clínica, tipo de patrocinador y el uso reportado de DMC, aleatorización y cegamiento fue evidente.
Por ejemplo, el uso reportado de DMC fue menos común en los ensayos patrocinados por la industria que en los patrocinados por los NIH, los ensayos de fase anterior frente a la fase 3 y los ensayos de salud mental en comparación con los de las otras 2 especialidades. En comparaciones similares, la aleatorización y el cegamiento se informaron con menos frecuencia en ensayos de fase temprana, oncología y dispositivos ".

Según los investigadores, el hallazgo de diferencias considerables en el uso del cegamiento y la aleatorización en las especialidades plantea "preguntas fundamentales sobre la capacidad de extraer inferencias confiables de la investigación clínica realizada en ese campo".
Además, afirman que el hallazgo de que solo la mitad de los ensayos intervencionistas registrados desde 2007-2010 por diseño tenía menos de 70 participantes puede tener implicaciones políticas importantes.
"Los ensayos pequeños pueden ser apropiados en muchos casos ... Sin embargo, es poco probable que los ensayos pequeños sean informativos en muchos otros entornos, como establecer la efectividad de los tratamientos con efectos modestos y comparar tratamientos efectivos para permitir mejores decisiones en la práctica".
Los investigadores dijeron:

"Nuestro análisis plantea preguntas sobre los mejores métodos para generar evidencia, así como la capacidad de la empresa de ensayos clínicos para suministrar cantidades suficientes de evidencia de alta calidad necesaria para garantizar la confianza en las recomendaciones de las directrices.

Dado el déficit de evidencia para apoyar decisiones clave en las guías de práctica clínica, así como las preocupaciones sobre el número insuficiente de voluntarios para los ensayos, el deseo de proporcionar evidencia de alta calidad para las decisiones médicas debe incluir la consideración de un rediseño completo de la empresa de ensayos clínicos ". En un informe asociado, Kay Dickersin, MA, Ph.D., de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, y Drummond Rennie, MD, de la Universidad de California, San Francisco, y el Editor Adjunto JAMA, explican que: "parece que a pesar del progreso importante,ClinicalTrials.gov se está quedando corto, en parte porque no se requiere y recopila información suficiente, e incluso cuando se solicita información a los investigadores, no necesariamente se proporciona. Como consecuencia, los usuarios de los registros de prueba no saben si la información proporcionada a través de ClinicalTrials.gov es válida o está actualizada. "Continúan:

"El registro de un ensayo no es un ejercicio burocrático, sino el cumplimiento parcial de una promesa para los pacientes que aceptan participar en estos ensayos, en el entendido de que la información aprendida se haga pública.
Dada la evidencia de que el registro de los ensayos al inicio puede beneficiar a los pacientes, es difícil entender por qué algunos investigadores y patrocinadores asumen esta responsabilidad tan a la ligera.
Los registros de prueba no evolucionan por sí solos. Su contenido y la transparencia que proporcionan están influenciados por investigadores, revisores sistemáticos, médicos, editores de revistas, patrocinadores y reguladores, y también por pacientes y el público. Solo a través de la generosidad y el compromiso positivo de todos surgirá algo que es verdaderamente útil ".

Escrito por Grace Rattue