Cómo encontrar un seguro de salud privado

• ¿Qué es un seguro de salud?
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Costos

El seguro de salud puede ser una adición costosa al presupuesto mensual de una persona, y desde 2014 ha sido obligatorio en los EE. UU. Tener al menos un nivel básico de cobertura de seguro.

Hay varias formas en que una aseguradora recolecta dinero:

• Prima: Para cualquier aseguradora, usted o su empleador pagarán una prima mensual.
• Deducible o exceso: Esto se refiere a un monto hasta el cual la aseguradora no pagará. Por ejemplo, en una póliza con un deducible de $ 2,000, usted financiará los primeros $ 2,000 de costos de tratamiento. Los beneficios de su póliza se activan después de los primeros $ 2,000 de costos. Un deducible puede aplicarse a un individuo o a toda la familia.
• Copago: El asegurado paga una cantidad fija por cada instancia de un cierto tipo de tratamiento. Una visita a un médico de atención primaria, por ejemplo, puede tener un copago de $ 20. Esto tendría que pagarse en la clínica o se deduciría del pago de cualquier reclamo hecho para la visita.
• Coaseguro: Esto es similar a un copago, pero funciona como un porcentaje de los costos en lugar de una cantidad fija. Como ejemplo, las citas de fisioterapia pueden pagarse al 80 por ciento con un coseguro del 20 por ciento.
• Máximo de desembolso: En algunas políticas, una vez que el asegurado ha pagado una cierta cantidad en gastos dentro de un único año de membresía, es posible que ya no aplique un cierto deducible o coaseguro.

Los deducibles, los coaseguros y los copagos se pueden usar para garantizar que las personas en una póliza de seguro solo reciban tratamiento dentro de la red aprobada. Por ejemplo, al asegurado se le puede cobrar un coaseguro del 20 por ciento por el tratamiento en una instalación dentro de la red, pero 50 por ciento por tratamiento en una instalación fuera de la red.

Dependiendo de su situación, también puede moderar el costo de la prima mensual al elegir un deducible más alto. Si actualmente tiene un ingreso bajo, esta puede ser la mejor manera de ahorrar dinero en los costos regulares del seguro. Sin embargo, significa que, en casos de tratamiento de emergencia, tendrá que pagar más en el día.
Costos adicionales pueden surgir cuando cumple o supera el límite anual de un beneficio. Algunos tratamientos pueden estar cubiertos en su totalidad o sin límite de la cantidad de un tipo de tratamiento que se puede recibir en un año.
Sin embargo, una persona también puede tener un límite de por vida, lo que significa que después de que se haya alcanzado esta cantidad, el individuo puede seguir siendo financiado por esta política. Busque un límite de por vida de al menos $ 2 millones.
De acuerdo con una encuesta de eHealthInsurance realizada en 2013, las primas mensuales promedio entre sus clientes fueron de $ 279 por mes para una persona, con un deducible promedio de $ 2,257. Los planes familiares cuestan un promedio de $ 605 por mes con un deducible de $ 3,422.
Los costos de las primas del seguro médico aumentaron en un 113 por ciento en los Estados Unidos de 2001 a 2011. Entre 2010 y 2011, una encuesta de Kaiser mostró que el número de personas con seguro de salud disminuyó en unos 20 millones. Para hacer frente a los crecientes costos de las primas, millones de personas optan por deducibles más grandes.

Cobertura

Puede ser difícil definir exactamente qué cubren las diferentes pólizas, ya que hay miles de productos de seguros variados disponibles.

Las pólizas de seguro generalmente cubrirán:

• cuidados de emergencia
• tratamiento hospitalario
• tratamiento para el cáncer
• consultas ambulatorias
• diagnósticos, como imágenes por rayos X

Las políticas de nivel superior pueden cubrir:

• cuidado óptico y dental
• cuidado de maternidad
• tratamiento preventivo y chequeos
• cuidado psicológico
• medicamentos recetados
• algunas terapias ambulatorias en curso

Muchas aseguradoras ofrecen paquetes con complementos, por lo que su política puede modificarse para adaptarse a sus cambiantes necesidades de atención médica.

Muchas pólizas ofrecen atención ambulatoria hasta cierto límite. Por ejemplo, una persona puede tener una cantidad específica de dinero disponible para recibir hasta cierto número de sesiones de terapia física cada año.

Algunas compañías ofrecen políticas especiales a su personal que cubren diferentes partes de la atención médica. Por ejemplo, algunas aerolíneas incluyen la cobertura de gafas de sol en las políticas de sus pilotos, ya que son necesarias para proteger la vista de un piloto durante el vuelo.

La suscripción puede aplicarse a una política. Este es el proceso utilizado por una aseguradora para establecer una base para aceptar el riesgo en una póliza. Si una persona ya ha tenido una determinada afección, es probable que la aseguradora tenga que pagar para tratar esta afección más adelante. La aseguradora tiene que evaluar si este es un riesgo que están dispuestos a asumir.

El proceso de suscripción puede identificar una condición particular de su historial médico que no será financiada. Si declara una afección médica y es probable que reaparezca o reaparezca dentro de un período de tiempo determinado, es probable que la afección se agregue a su suscripción, y no se cubrirá el tratamiento para la misma.

Esta suscripción puede durar toda la vida o por un período más corto, según la condición y la política.

Con ciertos tratamientos, como cirugías que remodelan la nariz, las aseguradoras pueden solicitar documentos adicionales para confirmar la necesidad médica del reclamo y descartar cualquier condición preexistente no declarada. Estos pueden incluir informes médicos, cartas de consultores y escaneos de imágenes.

La cobertura es normalmente solo para el tratamiento doméstico. El tratamiento en diferentes países generalmente solo está disponible en pólizas más costosas. La gente normalmente tendrá que comprar un complemento de viaje o una póliza de seguro de viaje completamente separada para cubrir accidentes y lesiones en otros países.

Si su compañía de seguros ofrece una forma de aprobar o autorizar el tratamiento con anticipación, puede valer la pena garantizar la tranquilidad.Una vez aprobada, la preautorización significa que una compañía de seguros acuerda por adelantado pagar el tratamiento.

Las compañías de seguro a veces también pueden pagar un hospital dentro de la red directamente en lugar de que el paciente tenga que pagar una gran cantidad de dinero y reclamar un reembolso.

La mayoría de las políticas proporcionará una guía de membresía o documento que describa exactamente lo que está cubierto. Asegúrese de analizar completamente lo que está incluido en su póliza con el equipo de servicios al cliente de su aseguradora o su corredor.

¿Qué necesitará una aseguradora para confirmar la cobertura?

Ya sea que esté contactando antes del tratamiento o enviando un reclamo de reembolso después de haber terminado, su aseguradora necesitará varios datos sobre su tratamiento.

Estos pueden variar de asegurador a asegurador, pero incluirán de manera estándar:

• exactamente qué procedimientos, pruebas de diagnóstico o consultas se llevaron a cabo
• una factura detallada, de modo que los tratamientos inelegibles puedan excluirse sin afectar los incluidos en la política
• la razón del tratamiento o la naturaleza de la enfermedad o condición
• el nombre del doctor y la facilidad
• el país o estado de tratamiento
• la fecha del tratamiento o de cada cita si se hacen reclamos por un curso completo de tratamiento, como psicoterapia
• para el tratamiento hospitalario, una carta del médico que confirme la razón por la cual la admisión es clínicamente necesaria y la duración de la estadía solicitada

Si no se proporciona esta información, generalmente se generará un reclamo demorado o incorrectamente rechazado. Asegúrese de solicitar toda la información necesaria mientras se encuentra en la instalación.

Exclusiones

Las compañías de seguros se negarán a financiar el tratamiento que no se alinea con la política acordada.

Hay muchas razones por las que esto puede suceder. Los motivos específicos dependen de los términos de la política de un individuo, pero los motivos comunes para el rechazo de un reclamo incluyen:

• El tratamiento fue recibido por una condición preexistente suscrita o previamente no divulgada.
• El médico no era un tipo apropiado de médico para tratar la condición indicada.
• Se recibió tratamiento estético o cosmético por razones no médicas.
• El beneficio o los fondos permitidos para un tratamiento en particular se habían utilizado durante el período de cobertura para el momento en que se recibió el tratamiento.
• Se recibió atención preventiva, como un chequeo completo, sobre una política que solo cubre el tratamiento activo o el tratamiento de enfermedades y afecciones.
• Una persona ha intentado comprar dispositivos o ayudas físicas, como plantillas ortopédicas para problemas en los pies, en una política que no los cubre.
• El tratamiento fue recibido durante un descanso en la cubierta.
• El reclamo era por costos administrativos, como la impresión de informes médicos.
• El asegurado reclama para anticoncepción o planificación familiar, y estos generalmente no están cubiertos.

El tratamiento no estará cubierto si se recibe por una condición que está bajo una moratoria. La moratoria se refiere a un período particular durante el cual una condición no está cubierta, pero después de lo cual la condición se agrega a la política.

Por ejemplo, algunas políticas pueden incluir una moratoria en la atención de maternidad en los primeros 10 meses para evitar que las personas compren una póliza cuando esperan un hijo e inmediatamente hacen un gran reclamo y luego cancelan. Durante este tiempo, las visitas de maternidad o la internación de un bebé no serán financiadas. Sin embargo, después de 10 meses, la aseguradora pagará por estos tratamientos.

En algunos casos, un reclamo solo se pagará parcialmente si el proveedor del tratamiento cobró más de lo razonable y habitual en esa área. Si un osteópata en un área determinada normalmente cobra $ 100 por una consulta, y un paciente envía una factura por $ 180, el asegurador a menudo solo pagará la tarifa razonable y habitual.

Esto a menudo puede evitarse al permanecer dentro de la red de proveedores, donde se han acordado tarifas establecidas.

A menudo, una aseguradora pagará las partes del reclamo que son elegibles para la cobertura y excluirá las partes que no estarían cubiertas. Esto se conoce como un déficit.

Elegir una política

Con todas estas opciones disponibles, puede parecer abrumador elegir una política adecuada para usted y su familia.

Cuando la cobertura está disponible a través de un empleador, puede ser una excelente manera de acceder a un conjunto de beneficios a menudo mejorado a un costo reducido. Sin embargo, no todos los empleadores ofrecen seguro médico como beneficio.

Hay algunos factores importantes a tener en cuenta al elegir una política. Éstas incluyen:

• ya sea para reunir a todos los miembros de la familia en un plan o para que cada miembro tenga un plan separado
• su médico actual está en la red de una aseguradora en particular
• asegurándose de que las opciones que elija en la política sean adecuadas para sus necesidades de salud
• el tamaño de su deducible y si prefiere pagar más como una prima regular o más cuando el tratamiento es necesario
• la cantidad de tiempo que se pasa fuera del país; si viaja durante muchos meses del año, puede beneficiarse de una póliza que cubre más que solo su país de residencia

Es posible que desee obtener una póliza de seguro a través de un corredor o intermediario. Si bien sus servicios pueden costar un poco más además de su prima, pueden proporcionar un desglose más claro de las opciones disponibles y cómo van a afectar a usted y su familia y asegurarse de obtener el trato más justo.

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