Cuando las pruebas de detección convierten a las personas saludables en pacientes

Como parte de su campaña contra "demasiada medicina" El BMJ ha publicado revisiones que cuestionan el valor del cribado para el cáncer de mama en mujeres y el aneurisma en hombres, y pregunta si el daño del "sobrediagnóstico" supera el beneficio de detectar y tratar casos reales de la enfermedad.
¿La detección es beneficiosa si algunas mujeres se someten a tratamiento por bultos que no hubieran causado ningún daño sin ser detectados?

En el caso del cáncer de mama, el análisis del historial de detección de la enfermedad, escrito por un experto en salud pública, exige un "acuerdo urgente" en el debate y la controversia que existe entre los científicos.

Para el aneurisma aórtico abdominal, la revisión sobre el examen de los hombres que no tienen síntomas sugiere que la relación entre el daño y el beneficio de llevar a cabo estos programas ha empeorado con los años.

Esto, dicen, se debe a una reducción en los factores de riesgo como fumar, lo que ha reducido la posibilidad de que el cribado tenga éxito en la búsqueda de casos reales.

Y un tercer artículo analiza los resultados de las encuestas que midieron el nivel de sobrediagnóstico que las personas aceptarían de los programas de detección con el objetivo de detectar diferentes tipos de cáncer, encontrando una amplia gama de actitudes ante el daño o beneficio de la detección.

En la investigación sobre aneurisma aórtico abdominal (una hinchazón en la arteria principal del corazón, que puede llevar a la muerte cuando se rompe), los autores estiman que 176 de cada 10,000 hombres invitados a la detección son diagnosticados en exceso.

Esto significa que los aneurismas más pequeños se recogen, y tal vez se reparen en una cirugía preventiva, a pesar de que podrían haberse hinchado poco y presentar un bajo riesgo de ruptura.

Los investigadores describen las consecuencias de la vida real de los programas, que, en el Reino Unido, invitan a todos los hombres mayores de 65 años a realizar el cribado y, en los EE. UU., Solo a los que han fumado (un factor de riesgo que aumenta enormemente la probabilidad de aneurisma). Ellos explican:

"Estos hombres se convierten innecesariamente en pacientes y pueden experimentar una ansiedad apreciable a lo largo de sus vidas restantes".

"Además", continúan los autores, "37 de estos hombres [de cada 10.000 cribadas] innecesariamente tienen cirugía preventiva y 1.6 de ellos mueren como consecuencia".

Los autores citan a los hombres que han tenido aneurismas aórticos abdominales detectados mediante cribado: "informan los pensamientos existenciales sobre la fragilidad y la mortalidad después del diagnóstico". Un hombre describe su diagnóstico como "una bomba que hace tictac dentro de su estómago".

Además de tales riesgos de carga psicológica, los autores citan los riesgos quirúrgicos para quienes se someten a una operación preventiva y las implicaciones de salud pública sobre la rentabilidad.

"Cuando las autoridades de salud invitan a los hombres asintomáticos a la detección, no debe haber ninguna duda de que los beneficios claramente superan los daños", concluyen los autores. "No podemos juzgar si esto es cierto para el cribado de aneurisma aórtico abdominal: los daños no se han investigado adecuadamente, como es cierto para el cribado del cáncer".

El valor del cribado del cáncer de mama "se puede mejorar"

Sobre la cuestión de qué tan buena es la relación daño-beneficio para la detección del cáncer de mama, la Prof. Alexandra Barratt, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Sydney en Australia, ofrece una visión general de la historia de los programas de detección y ofrece una lista de formas de mejorar su beneficio.

Escribiendo su crítica para El BMJEn su campaña de "demasiada medicina", el Prof. Barratt cree que "se necesita urgentemente un acuerdo entre los expertos sobre el sobrediagnóstico en el cribado del cáncer de mama para que las mujeres puedan estar mejor informadas". Ella presiona para las siguientes medidas, también:

• Investigar mejor para cuantificar la cantidad real de sobrediagnóstico mediante el desarrollo de "estándares acordados internacionalmente" para estudios que supervisen el problema creado por los programas de detección
• Investigar opciones de tratamiento menos agresivas para cánceres de mama detectados en pantalla
• Tenga más cuidado con las nuevas tecnologías, por ejemplo, la mamografía digital ha aumentado la detección del cáncer sin reducir las tasas de mortalidad, por lo que la mamografía tridimensional (tomosíntesis), que "promete un aumento del 30-50% en la detección de cánceres de mama" no debería implementarse sin más investigación sobre "si altera el equilibrio de beneficio y daño"
• Proporcionar información de calidad a las mujeres. "Muchas mujeres continúan siendo 'recetadas' o alentadas a someterse a exámenes de detección en lugar de ser apoyadas para tomar una decisión informada", dice el profesor Barratt, pero "la información es una intervención que puede tener efectos positivos y perjudiciales".
• Piénselo dos veces antes de extender los programas de tamizaje: "ampliar el cribado a mujeres en sus 70 años ha demostrado aumentar significativamente la incidencia de cáncer de mama en etapa inicial, y esto podría tener efectos perjudiciales para las mujeres mayores".

El Prof. Barrett dice que se han aprendido lecciones en las pruebas de detección de cáncer de mama que deberían informar a los programas sobre otros cánceres. El cáncer de mama ha "liderado el desarrollo de la conciencia" sobre el potencial de detección para diagnosticar en exceso y tratar a personas que no tienen síntomas, y esto también es necesario para "la detección temprana de cánceres de pulmón y tiroides, así como de mama y próstata" cánceres ".

Esto conduce claramente al tema del tercer artículo, sobre el cribado del cáncer en general, que analiza las actitudes de riesgo de las personas en relación con la detección temprana de diferentes cánceres y niveles variables de beneficio.

La sobredetección es aceptable para los pacientes

La Dra. Ann Van den Bruel, investigadora clínica en el departamento Nuffield de ciencias de la salud de atención primaria en el Reino Unido de la Universidad de Oxford, realizó una encuesta con colegas para describir el nivel de sobredetección que las personas encontrarían aceptable en la detección de cáncer de mama , cáncer de próstata y cáncer de intestino ".

Sus hallazgos "llamativos", al preguntarle a las personas de la población general del Reino Unido, eran que más personas aceptarían un programa de cribado que creara una sobredetección "en toda la población" sometida a prueba que aceptaría "ninguna sobredetección".

Sin embargo, las personas de 50 años o más aceptaron menos sobredetección y hubo una amplia variación general en los riesgos de sobrediagnóstico que las personas aceptarían de las pruebas de detección del cáncer.

Los niveles promedio de "aceptabilidad" variaron de 113 casos de sobredetección en cada 1,000 personas evaluadas, a 313 casos.

Las personas estaban significativamente menos contentas de aceptar el riesgo de ser diagnosticadas en exceso con cáncer de intestino que de que esto ocurriera con cáncer de mama o de próstata; lo último, en otras palabras, valía la pena examinarlo en términos de beneficio percibido versus riesgo.

Los siguientes resultados del estudio resaltan los dos extremos expresados ??para las actitudes hacia el cribado:

• 4-7% de los encuestados indicaron que no tolerarían ninguna cantidad de sobredetección de un programa de detección
• 7-14% consideraron que sería aceptable que toda la población examinada fuera detectada en exceso; es decir, realizar la evaluación valdría la pena incluso si daba como resultado que las 1,000 personas evaluadas fueran diagnosticadas innecesariamente.

La encuesta hizo preguntas sobre tres tipos diferentes de detección de cáncer: cáncer de mama para mujeres, cáncer de próstata para hombres y cáncer de intestino para ambos.

Para cada tipo, los investigadores presentaron el número absoluto de casos que había cada año en el Reino Unido, más una descripción del tratamiento, incluidos los efectos adversos. Luego presentaron dos escenarios de eficacia de detección: una reducción del 10% en las muertes por cáncer específico o un 50% de reducción.

El Dr. Van den Bruel dice:

"Las personas aceptaron más sobredetección cuando percibieron un mayor beneficio del cribado del cáncer, por lo que desde una reducción de mortalidad del 10% hasta una reducción del 50% de mortalidad, la aceptabilidad mediana aumentó significativamente, con un máximo de 313 casos por 1,000 personas examinadas para cáncer de mama".