Variaciones entre las directivas anticipadas y los costos de final de la vida de Medicare en los EE. UU.

Un estudio publicado en la edición del 5 de octubre de JAMA muestra que los pacientes de Medicare que viven en regiones con niveles más altos de gastos al final de la vida, que hicieron un testamento vital (directiva anticipada) en los que especificaron límites de tratamiento tenían menos probabilidades de morir en el hospital, promediando sustancialmente menos fin de vida de Medicare gastar y era mucho más probable que ingresaran en un hospicio en comparación con los fallecidos sin directivas anticipadas en estas regiones.
(Un "difunto" significa "uno que ha muerto")
Los pacientes que desean restringir o evitar recibir futuros tratamientos de soporte vital pueden emitir un testamento vital (directiva anticipada) para documentar sus preferencias. La información de fondo en el artículo dice:

"Aunque las directivas anticipadas se han vuelto más comunes en las últimas décadas, la evidencia es mixta sobre si cambian el curso del tratamiento brindado cerca del final de la vida. La amplia variación en el final de la vida útil de los gastos de Medicare en todas las regiones geográficas sugiere que los niveles de tratamiento predeterminados también varían regionalmente. Las directivas anticipadas que especifican límites al final de la vida útil pueden tener su mayor impacto en las regiones donde las normas deben proporcionar un tratamiento de alta intensidad al final de la vida ".

Lauren Hersch Nicholas, Ph.D., MPP, de la Universidad de Michigan en Ann Arbor y su equipo llevaron a cabo un estudio que examina la asociación de directivas anticipadas para pacientes de Medicare con el costo y la agresividad del tratamiento al final de la vida en regiones geográficas a través de los Estados Unidos.
Recopilaron datos del Estudio de salud y jubilación para 3.302 beneficiarios de Medicare vinculados a reclamaciones de Medicare y el Índice nacional de defunciones que fallecieron entre 1998 y 2007. La edad promedio de los beneficiarios al momento de la muerte fue 83 años, el 56% eran mujeres. Los investigadores utilizaron varios modelos diferentes para establecer vínculos entre las directivas anticipadas, los gastos de final de vida de Medicare y los tratamientos según los niveles de gasto de Medicare en las diversas regiones hospitalarias a las que se remitió a los difuntos. Los investigadores determinaron el número de fallecidos en una región en particular mediante el uso de su código postal residencial y caracterizaron esas regiones en trimestres de gastos al final de su vida útil en un período de 7 años.

Descubrieron que el 42% de los fallecidos que vivían en regiones de bajo gasto tenían una mayor probabilidad de tener una directiva anticipada que limitaba el tratamiento en comparación con el 36% de quienes residían en regiones de alto gasto. Los investigadores establecieron que el costo ajustado del paciente con una directiva anticipada que limita el tratamiento en las regiones que gastan mucho fue de $ 5,585 menos, es decir, $ 33,933 que el gasto ajustado de los que no tienen instrucciones anticipadas ($ 39,518).
No hubo conexión entre las diferencias en el gasto combinado al final de la vida útil para los fallecidos en las regiones de gasto bajo y mediano y el tener una directiva anticipada que limita el tratamiento. Después de ajustar por variables, los investigadores encontraron que los pacientes en regiones de alto gasto sin instrucciones anticipadas tenían un 47% de riesgo de morir en el hospital en comparación con el 38% que sí tenían uno.
Los investigadores escriben:

"Los resultados equivalentes para las muertes hospitalarias en las regiones de gasto medio fueron del 42 por ciento sin directivas anticipadas y del 37 por ciento con directivas anticipadas. En las regiones con gastos elevados, los pacientes sin directivas anticipadas limitantes tenían una probabilidad ajustada del 24 por ciento de uso de hospicio, mientras que aquellos con una directiva tenían una probabilidad ajustada de uso de hospicio del 41 por ciento ".

Las directivas anticipadas se vincularon con una mayor probabilidad ajustada de utilizar hospicios en regiones de gasto alto y mediano. Esto no se aplica a las regiones de bajo gasto.
En su declaración final, los investigadores escriben:

"Las directivas anticipadas se asocian con diferencias importantes en el tratamiento durante los últimos 6 meses de vida para los pacientes que viven en áreas con altos gastos médicos pero no en otras regiones. Esto sugiere que el efecto clínico de las directivas anticipadas es críticamente dependiente del contexto en el cual un paciente recibe cuidado.
Las directivas anticipadas pueden ser especialmente importantes para garantizar un tratamiento consistente con las preferencias de los pacientes para aquellos que prefieren un tratamiento menos agresivo al final de la vida, pero que son pacientes en sistemas caracterizados por una alta intensidad de tratamiento ".

En un comentario sobre el uso de directivas anticipadas Douglas B. White, M.D., M.A.S., y Robert M. Arnold, M.D., de la Universidad de Pittsburgh escribieron en un editorial adjunto en la misma revista:

"Con un saludable escepticismo y una comprensión más clara de las limitaciones de las directivas anticipadas, los médicos, investigadores y legisladores están reconsiderando cuán ampliamente deben alentarse las directivas anticipadas, cómo superar los sesgos psicológicos que amenazan la validez de las directivas anticipadas y cómo incorporarlas". directivas anticipadas en intervenciones más amplias a nivel del sistema para la atención al final de la vida. Más importante aún, hay una reevaluación continua de si el objetivo de la planificación anticipada de atención es producir decisiones anticipadas o, alternativamente, dar a los familiares y médicos las herramientas necesitan hacer decisiones auténticas de tratamiento para los pacientes que carecen de capacidad de toma de decisiones. A medida que evolucionan las directivas anticipadas, el trabajo difícil continúa ".

Escrito por Petra Rattue