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Riesgo de accidente cerebrovascular no reducido por cirugía de derivación EC-IC

Los pacientes que han sufrido un mini accidente cerebrovascular para que no parezcan tener un menor riesgo de accidentes cerebrovasculares si se someten a cirugía de bypass EC-IC, un procedimiento destinado a mejorar el flujo sanguíneo en la arteria carótida, investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, reportado en JAMA (Revista de la Asociación Médica Americana).
Los autores se centraron en los pacientes con obstrucción causada por el engrosamiento de la arteria carótida interna y la isquemia cerebral hemodinámica: la arteria que suministra sangre al cerebro se bloquea y causa un flujo sanguíneo insuficiente al cerebro, lo que da como resultado un subtipo de accidente cerebrovascular. El procedimiento quirúrgico dirigido a mejorar el flujo sanguíneo no redujo la tasa de accidente cerebrovascular después de 24 meses en comparación con aquellos que no se sometieron a ningún procedimiento y recibieron solo tratamiento médico.
Como información general, los investigadores escribieron:

"La oclusión aterosclerótica de la arteria carótida interna (AICAO) causa aproximadamente el 10% de los ataques isquémicos transitorios [AIT], cese temporal o reducción del suministro de sangre a una parte del cerebro, lo que provoca una disfunción neurológica breve que persiste por menos de 24 horas; como "mini accidente cerebrovascular" y del 15% al ??25% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos en el territorio carotídeo.
El riesgo de 2 años de ipsilateral posterior [en el mismo lado del accidente cerebrovascular previo] accidente cerebrovascular isquémico, mientras que un paciente recibe terapia médica es de 10% a 15% ".

EC-IC significa extracraneal-intracraneal, es decir, afuera, dentro del cráneo. La cirugía de bypass EC-IC, como se mencionó anteriormente, se desarrolló para reducir el riesgo de recurrencia del ictus al mejorar el flujo de sangre a la arteria bloqueada con revascularización. Revascularización significa procedimiento quirúrgico para restaurar o mejorar el suministro de sangre a una parte del cuerpo u órgano.
Un estudio previo no reveló ningún beneficio del procedimiento. Sin embargo, los autores escribieron:

"... este ensayo fue criticado por no identificar el subgrupo de pacientes con isquemia cerebral hemodinámica debido a la mala circulación colateral para quienes la revascularización quirúrgica podría ser de mayor beneficio".

William J. Powers, M.D., y el equipo se propusieron determinar si la cirugía de derivación EC-IC combinada con la mejor terapia médica podría reducir el riesgo de nuevos accidentes cerebrovasculares (ictus isquémico ipsilateral posterior) después de 24 meses. Se centraron en pacientes con oclusión aterosclerótica de arteria carótida interna sintomática reciente e isquemia cerebral hemodinámica.
195 pacientes se dividieron en dos grupos:
  • El grupo de cirugía - 97 participantes
  • El grupo sin cirugía - 98 participantes
La intervención del factor de riesgo así como la terapia para la trombosis se recomendaron para todos ellos.

El ensayo se llevó a cabo de 2002 a 2010 en 49 centros y 18 centros de PET en Canadá y Estados Unidos.
El resultado primario para aquellos en el grupo de cirugía fue una combinación de:
  • Todos los accidentes cerebrovasculares y muerte por cirugía dentro de los 30 días posteriores al procedimiento quirúrgico
  • Ictus isquémico ipsilateral dentro de los 24 meses posteriores a la cirugía
El seguimiento del punto medio fue de 723 días para aquellos en el grupo quirúrgico y 722 días para el otro grupo. El estudio se suspendió temprano porque se descubrió que la cirugía no tuvo beneficios.
Los investigadores encontraron que:
  • Hubo 20 (21%) eventos en el grupo quirúrgico después de 24 meses
  • Hubo 20 (22.7%) eventos en los grupos no quirúrgicos después de 24 meses
    Una diferencia de 1.7% entre los dos grupos
  • Hubo 14 (14.4%) casos de accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral en el grupo quirúrgico después de 30 días
  • Hubo 2 (2%) casos de ictus isquémico ipsilateral en el grupo no quirúrgico después de 30 días
    Una diferencia de 12.4% entre los dos grupos
Los autores escribieron:
"El menor riesgo de accidente cerebrovascular observado en el COSS para el grupo no quirúrgico es similar a los mejores resultados observados en estudios más recientes de pacientes con estenosis de la arteria carótida asintomática tratada médicamente, atribuidos a mejoras en la terapia médica. Estas observaciones reafirman el riesgo de usar incluso el controles históricos cuidadosamente estudiados para inferir la eficacia terapéutica y la necesidad de realizar ensayos controlados aleatorios para establecer un beneficio clínico.
Aunque la mejoría de la hemodinámica en los participantes que sobrevivieron a la cirugía de derivación EC-IC sin ACV perioperatorio se asoció con un bajo riesgo de accidente cerebrovascular recurrente, la eficacia del tratamiento no quirúrgico mejor que la esperada fue suficiente para anular cualquier beneficio general de la cirugía ".

Editorial en la misma revista

Con respecto al reembolso por procedimientos y dispositivos en la práctica clínica donde falta evidencia de eficacia clínica, Joseph P. Broderick, M.D., de la Universidad de Cincinnati College of Medicine, y Philip M. Meyers, M.D., de la Universidad de Columbia, Nueva York, escribieron:
"La ciencia clínica y el reembolso por la entrega de atención clínica del accidente cerebrovascular deben ser equilibrados y alineados. Los médicos que brindan atención a los pacientes con accidente cerebrovascular deben reconocer la falta actual de evidencia de la eficacia clínica del tratamiento endovascular e inscribir a los pacientes en ensayos aleatorios.
El proceso de revisión de la Administración de Alimentos y Medicamentos y de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) debe armonizarse y debe requerir estándares más altos de evidencia de eficacia clínica antes de la autorización o aprobación de los dispositivos para derrames cerebrales y el reembolso posterior.
El reembolso a largo plazo y en curso debe basarse en la evidencia de una eficacia clínica equivalente o superior, y la relación costo-efectividad debe ser una consideración importante para las terapias clínicamente equivalentes. Por ejemplo, si el activador del plasminógeno tisular intravenoso (t-PA IV) es clínicamente equivalente a la terapia endovascular, la sociedad tendrá que sopesar los costos sustancialmente incrementados para un beneficio clínico equivalente.Si estos dispositivos producen mejores resultados clínicos, se debe establecer de inmediato un reembolso apropiado, incluso para intervenciones endovasculares más costosas, de modo que se puedan acelerar los cambios apropiados en la prestación de atención para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo ".

Escrito por Christian Nordqvist

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