La extirpación de ganglios linfáticos centinela con células de cáncer de mama no mejora los resultados de supervivencia

Las pacientes con cáncer de mama en etapa inicial cuyos ganglios centinela con células cancerosas microscópicas (células ocultas) se extirpan no tienen mejores resultados de supervivencia, informaron investigadores del Centro médico Cedars-Sinai. JAMA (Revista de la Asociación Médica Americana).
El líder del estudio, Armando E. Giuliano, MD., En hallazgos previos relacionados con la biopsia del ganglio centinela y el diagnóstico de cáncer, cambió el enfoque aceptado para el tratamiento del cáncer de mama en etapa inicial. Sus estudios desafiaron la creencia de que la eliminación de todos los ganglios linfáticos, además de los centinelas más cercanos a los tumores, era crucial para mejorar los resultados de supervivencia.
Esos hallazgos mostraron que las pacientes femeninas que se sometieron a la extirpación de todos los ganglios linfáticos tuvieron resultados similares a aquellos a los que solo se les había extirpado el ganglio centinela. Después de la investigación de Giuliano, las mujeres se libraron del dolor, la incomodidad y los eventos adversos asociados con la extirpación total de los ganglios linfáticos.
Los autores escribieron:

"La disección de los ganglios linfáticos centinelas (SLN) ha revolucionado el abordaje del cáncer de mama en estadio temprano al permitir la estadificación axilar mínimamente invasiva y un examen más intensivo del GC, lo que ha llevado a la detección de micro metástasis y células tumorales aisladas de significado incierto. la tinción de GLC y médula ósea identifica metástasis de cáncer de mama no observadas con el examen clínico o patológico de rutina ".

Giuliano y su equipo querían saber si las tasas de supervivencia se veían afectadas por la presencia de células cancerosas microscópicas en los ganglios linfáticos cercanos. Estas células cancerosas no se pueden detectar en los exámenes patológicos o clínicos de rutina. Se identifican con la tinción inmunoquímica de los ganglios linfáticos y las muestras de médula ósea cercanas de pacientes con cáncer de mama en etapa inicial.
El ensayo del American College of Surgeons Oncology Group (ensayo Z0010) involucró a 5.210 mujeres con cáncer de mama en 126 sitios de los EE. UU., Comenzó en mayo de 1999 y finalizó en mayo de 2003. Se realizó cirugía conservadora de la mama y disección de ganglio centinela en todos de ellos.
Del 98,3% (5,119) de las muestras tomadas, el 76,3% (3,904) fueron negativas al tumor mediante tinción con hematoxilina-eosina. De los 3,326 ganglios centinela examinados por inmunohistoquímica, el 10,5% (349) fueron positivos para el tumor. De 3,413 exámenes de inmunocitoquímica de muestras de médula ósea, el 3% (104) fueron positivos para tumores.

Todos los pacientes fueron seguidos hasta abril de 2010, fueron seguidos durante un promedio de 6.3 años. Durante ese período, 435 pacientes murieron y 376 experimentaron recidiva del cáncer de mama. Entre aquellos con ganglios linfáticos centinela (GLC) hematoxilina-eosina negativos, la evidencia inmunohistoquímica de células cancerígenas en los GLC no tenía un vínculo significativo con la recurrencia o la muerte. Los investigadores escribieron:

"Las tasas de supervivencia global a cinco años para los pacientes con GLC inmunohistoquímico negativo fueron del 95,7 por ciento y para aquellos con inmunohistoquímica, los GLC positivos fueron del 95,1 por ciento. Las correspondientes tasas a 5 años de supervivencia libre de enfermedad fueron del 92,2 por ciento y 90,4 por ciento, respectivamente".

Los autores agregaron:

"El examen de médula ósea con inmunocitoquímica puede identificar mujeres de alto riesgo, sin embargo, la incidencia en el ensayo Z0010 fue demasiado baja como para recomendar la incorporación de la biopsia de aspiración de médula ósea en la práctica habitual para pacientes con las primeras etapas del cáncer de mama".

Giuliano escribió:

"Este estudio muestra que la presencia de pequeñas metástasis en los ganglios linfáticos centinela no influye en los resultados de supervivencia".

Un evento adverso relacionado con la extirpación de los ganglios linfáticos es el linfedema: inflamación dolorosa y crónica en el brazo que puede debilitar seriamente a los pacientes.
Giuliano agregó:

"El tratamiento del paciente no termina con la interrupción del cáncer. Queremos asegurarnos de que maximicemos la calidad de vida del paciente incluso después de que se complete el tratamiento contra el cáncer".

Los hallazgos de este ensayo tienen implicaciones importantes para la práctica médica, dijeron los autores.

Ellos escribieron:

"Muchos laboratorios realizan rutinariamente secciones múltiples e inmunohistoquímica en hematoxilina-eosina-negativos SLN, aunque las directrices del Colegio de patólogos estadounidenses para el procesamiento de GLC no incluyen su uso. Los datos de Z0010 muestran que las metástasis ocultas detectadas por inmunohistoquímica no están asociadas con la supervivencia diferencias en los pacientes con las primeras etapas del cáncer de mama. Aunque un seguimiento más prolongado podría revelar pequeñas diferencias en el resultado, es probable que no tengan importancia clínica, como lo demuestran los hallazgos del ensayo Adquiriente Nacional de Mama y Intestino B-32.
El examen inmunohistoquímico de rutina de GC negativos de hematoxilina-eosina y el examen inmunocitoquímico de rutina de médula ósea no están clínicamente justificados para el cáncer de mama en estadio temprano (T1-T2N0 clínico). "

Editorial adjunta

Ryan P. Merkow, M.D., y Clifford Y. Ko, M.D., M.S., M.S.H.S., del American College of Surgeons, Chicago, escribieron:

"(este estudio) ... sirve como una ilustración ideal de cómo la investigación observacional bien diseñada puede llevarse a cabo en cirugía.
Los ensayos controlados aleatorios (ECA) no deben considerarse la única fuente de facto de evidencia de alto nivel. Al considerar complementarios los ECA y los diseños de estudios observacionales, y al reconocer las oportunidades de utilizar la investigación observacional cuando sea apropiado, podría ser posible abordar las preguntas más rápido, más barato y tal vez incluso mejor que cualquiera de los enfoques por sí solo. Por encima de todo, serán los pacientes quienes finalmente se beneficiarán ".

"Asociación de metástasis ocultas en ganglios centinelas y médula ósea con supervivencia entre mujeres con cáncer de mama invasivo en estadio temprano"
Armando E. Giuliano, MD; Debra Hawes, MD; Karla V. Ballman, PhD; Pat W. Whitworth, MD; Peter W. Blumencranz, MD; Douglas S.Reintgen, MD; Monica Morrow, MD; A. Marilyn Leitch, MD; Kelly K. Hunt, MD; Linda M. McCall, MS; Andrea Abati, MD; Richard Cote, MD
JAMA. 2011; 306 (4): 385-393. doi: 10.1001 / jama.2011.1034
Escrito por Christian Nordqvist