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Osteoporosis: pautas de tratamiento de actualización ACP para prevenir fracturas óseas
Para reducir el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales en mujeres con osteoporosis, los médicos deben tratarlas con los bisfosfonatos risedronato, alendronato o ácido zoledrónico o, alternativamente, con el agente biológico denosumab.
Los ACP han revisado sus pautas para tratar la osteoporosis y la baja densidad ósea.
Esta fuerte recomendación aparece en las directrices revisadas del Colegio Americano de Médicos (ACP) para la prevención de fracturas en hombres y mujeres con osteoporosis y baja densidad ósea.
El Dr. Jack Ende, presidente de la ACP, también insta a que "los médicos deberían recetar medicamentos genéricos para tratar a pacientes con osteoporosis siempre que sea posible y deberían analizar la importancia de la adherencia a los medicamentos, especialmente para los bisfosfonatos".
La revisión tiene en cuenta la evidencia sobre los tratamientos, incluidos los nuevos medicamentos y agentes biológicos, que ha salido a la luz desde la edición de 2008 de las directrices.
Las nuevas pautas, respaldadas por la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, hacen seis recomendaciones: dos clasificadas como fuertes porque están respaldadas por evidencia de alta calidad, y cuatro clasificadas como débiles porque la evidencia de respaldo es de menor calidad.
Se publica un informe sobre la investigación que incluyó la revisión, junto con las pautas actualizadas completas, en Anales de Medicina Interna.
La osteoporosis es un problema de salud en crecimiento
La osteoporosis es una condición que aumenta el riesgo de que los huesos se vuelvan frágiles y más propensos a la fractura. Es el resultado de la pérdida de masa ósea y el deterioro de la arquitectura del tejido óseo.
Aunque la afección puede afectar a cualquier hueso, es más probable que ocurra en la cadera, la muñeca y la columna vertebral.
En su artículo, los autores de la guía describen la gran carga de salud pública de la osteoporosis en los Estados Unidos, donde se cree que unos 54 millones de personas tienen osteoporosis o baja densidad ósea, y alrededor de la mitad de la población de más de 50 tiene riesgo de osteoporosis fractura relacionada.
A medida que la población de EE. UU. Envejece, el impacto económico de la osteoporosis en el sistema de salud crece, y las estimaciones sugieren que para el año 2025, esto alcanzará $ 25.3 mil millones por año.
'Contra el tratamiento con estrógenos para la osteoporosis en las mujeres'
La otra recomendación fuerte en las nuevas pautas, que está respaldada por "evidencia de calidad moderada", es que la ACP aconseja "no usar terapia de estrógeno menopáusica o terapia con estrógeno y progestágeno menopáusico o raloxifeno para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres".
Los ACP dicen que la principal evidencia que apoya este consejo es que el estrógeno está relacionado con un mayor riesgo de daños que superan los beneficios potenciales. Estos daños incluyen "accidentes cerebrovasculares y eventos tromboembólicos venosos", señalan los autores de la guía.
Las cuatro recomendaciones restantes se clasifican como débiles porque la evidencia de apoyo es de baja calidad.
Uno de estos afirma que el tratamiento recomendado para mujeres con osteoporosis debe durar 5 años. La ACP dice que, en algunos casos, puede ser beneficioso continuar por más de 5 años, en caso de que una nueva evaluación de los riesgos y beneficios respalde dicha decisión.
La ACP también desaconseja el control de la densidad ósea en las mujeres durante los 5 años de tratamiento recomendados para la osteoporosis, ya que la evidencia sugiere que no hay beneficio de hacerlo. Sin embargo, esto también se clasifica como una recomendación débil debido a la baja calidad de la evidencia.
Menos evidencia relacionada específicamente con los hombres
Otra recomendación aconseja a los médicos tratar a los hombres con osteoporosis clínicamente reconocida con bisfosfonatos para reducir el riesgo de fracturas vertebrales.
Esta recomendación se clasifica como débil porque la evidencia de apoyo es de mucha menor calidad para los hombres que para las mujeres.
En su artículo, los autores de la guía explican cómo la calidad de la evidencia relacionada específicamente con los hombres es mucho más delgada.
"La evidencia es insuficiente con respecto a la efectividad de las terapias para prevenir fracturas o tratar la osteoporosis en los hombres, porque se han publicado pocos estudios relevantes", señalan.
El Dr. Ende también comenta que "los datos no sugieren que los resultados asociados con el tratamiento con medicamentos difieran entre hombres y mujeres si se basan en una densidad mineral ósea similar, por lo que el tratamiento para hombres puede ser apropiado".
Mujeres mayores con osteopenia
La sexta recomendación se refiere al tratamiento de las mujeres de 65 años o más que tienen osteopenia, una afección en la cual la densidad ósea es menor de lo que debería ser, pero no es lo suficientemente baja como para ser clasificada como osteoporosis.
La ACP aconseja a los médicos que la decisión de tratar mujeres osteopénicas mayores debe seguir una discusión sobre las preferencias del paciente, junto con otros factores como los beneficios, los daños, el costo de los medicamentos y el perfil de riesgo de fractura.
Sin embargo, debido a la baja calidad de la evidencia de apoyo, esta recomendación también se clasifica como débil.
En una respuesta preliminar a las nuevas directrices, la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF) sugiere que los médicos que tratan a pacientes con osteopenia pueden necesitar más orientación sobre cómo identificar un mayor riesgo de fractura, como "sobre el valor de DXA [rayos X de energía dual pruebas de absorciometría] y puntuación de riesgo ".
Las pautas "pueden tener limitaciones" fuera de la atención primaria
En un comentario más amplio sobre las fuertes recomendaciones, el NOF también señala que si bien "las pautas pueden ser apropiadas para muchos pacientes, especialmente los que se administran en centros de atención primaria, existen algunas limitaciones a estas pautas, particularmente para pacientes con circunstancias especiales".
Sugieren, por ejemplo, que puede haber situaciones en las que algunos pacientes deban tratarse durante más tiempo de los recomendados 5 años, como después de un tratamiento con denosumab, cuyo uso, el impulso NOF, no debería cesar abruptamente sin seguir -up terapia debido a un riesgo elevado de fracturas.
En otros casos, el NOF sugiere que puede ser más apropiado cambiar el tratamiento inicial o su duración, dependiendo del nivel de riesgo de fractura.
Los NOF dicen que tienen la intención de realizar una revisión más profunda de las nuevas directrices ACP, durante las cuales buscarán opiniones profesionales y públicas, a fin de ayudar a aclarar y tal vez ampliar el alcance de las recomendaciones. La fundación también reconoce el beneficio del consejo y señala:
"El NOF reconoce los beneficios de este informe para guiar a los médicos en el tratamiento de la osteoporosis, una afección que ha experimentado una reducción del 50% de la terapia general desde mediados de la década de 2000".
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