Tratamiento de la malaria para bebés africanos: el tratamiento preventivo intermitente es seguro y efectivo, pero se necesitan más medicamentos de acción prolongada

Dos artículos publicados Online First y en una futura edición de La lanceta informan que el tratamiento intermitente de la malaria para los bebés africanos es seguro y eficaz en una variedad de entornos. Sin embargo, la resistencia potencial a los medicamentos y, en consecuencia, la elección del medicamento utilizado es un problema esencial en la estrategia. En una nota asociada, la reciente decisión de la OMS de continuar usando sulfadoxina-pirimetamina para este fin, independientemente de los riesgos del medicamento, se considera "una llamada de cerca".
En el África subsahariana, la malaria es una causa importante de enfermedad y muerte en los niños. Existe una necesidad vital de mejorar las medidas de control. El tratamiento preventivo intermitente en lactantes (IPTi) es la administración de un ciclo completo de un medicamento antipalúdico en momentos específicos. Esto se hace independientemente de si los parásitos están presentes, como cuando los niños reciben vacunas contra otras enfermedades. Estudios anteriores han demostrado que la administración continua y no intermitente de medicamentos contra la malaria (profilaxis) puede reducir la malaria mientras se administran los medicamentos. Sin embargo, cuando interrumpen el tratamiento, hay un rebote en los casos ya que los niños no desarrollan inmunidad. Por otro lado, el uso de la profilaxis continua también puede aumentar el riesgo de desarrollar resistencia a los medicamentos.
En el primer artículo, la Dra. Clara Menéndez, del Hospital Clínic de Barcelona - Centro de Investigación en Salud Internacional de Barcelona (Universitat de Barcelona), España, y sus colegas unieron seis ensayos controlados aleatorios. Los ensayos fueron de Tanzania, Mozambique, Gabón y tres en Ghana. Evaluaron IPTi usando la combinación de fármacos sulfadoxina-pirimetamina. En estos seis ensayos, se administró IPTi a los bebés en el momento de las vacunas de rutina bajo el Programa Ampliado de Inmunización de la OMS.
Evaluaron un total de 7,930 bebés de los cuales 3,958 recibieron IPTi y 3,972 recibieron placebo. La eficacia protectora es la proporción o porcentaje que está actualmente protegido como resultado de la intervención. Los resultados mostraron que IPTi tenía una eficacia protectora del 30 por ciento contra la malaria clínica; 21 por ciento contra el riesgo de anemia relacionada con la malaria; 38 por ciento contra los ingresos hospitalarios asociados con la malaria; y el 23 por ciento contra las admisiones hospitalarias por todas las causas. El número de muertes fue similar en ambos grupos: 56 en el grupo IPTi y 53 en el grupo placebo.
Los autores subrayan que la resistencia a la sulfadoxina-pirimetamina se ha extendido por toda África. Esto podría limitar la efectividad del IPTi que usa este medicamento. Pero señalan: "Sulfadoxina-pirimetamina es el único fármaco antipalúdico disponible para IPT tanto en el embarazo como en la infancia, en vista de la larga vida media de la combinación y el efecto profiláctico, perfil de seguridad establecido, aceptabilidad y asequibilidad. IPT parece funcionar por profilaxis , con sulfadoxina-pirimetamina que brinda protección durante hasta 6 semanas a los bebés. Se necesitan urgentemente nuevos medicamentos antipalúdicos de acción prolongada para su uso en IPTi ".
Escriben al cierre: "IPTi con sulfadoxina-pirimetamina fue seguro y eficaz en una variedad de entornos de transmisión de la malaria, lo que sugiere que esta intervención es una contribución útil para el control de la malaria".
En el segundo artículo, el Profesor Brian Greenwood y el Dr. Roly Gosling, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (Reino Unido), y sus colegas examinaron la efectividad de los fármacos antipalúdicos de acción prolongada y corta en IPTi. Su estudio se implementó en una región donde existe un tratamiento combinado de alta resistencia al sulfadoxina-pirimetamina.
El ensayo aleatorio controlado tuvo lugar en Tanzania. Hubo sitios de transmisión de intensidad moderada (MIT) incluyendo 1.280 bebés y transmisión de baja intensidad (LIT), incluyendo 1.139 niños. Los bebés tenían entre 8 y 16 semanas. Fueron asignados aleatoriamente a sulfadoxina más pirimetamina, clorproguanil más dapsona, mefloquina o placebo. El tratamiento se administró en la segunda y tercera inmunizaciones para la difteria, la tos ferina y el tétanos, y para el sarampión. Debido a la baja incidencia de malaria, el reclutamiento se detuvo temprano en el sitio LIT. El punto final primario fue la eficacia protectora contra todos los episodios de malaria clínica a los 2 a 11 meses de edad.
Los resultados mostraron que en los sitios de MIT, la mefloquina tenía una eficacia protectora del 38.1 por ciento contra la malaria clínica en bebés de 2 a 11 meses. Sin embargo, ni la sulfadoxina-pirimetamina (-6,7 por ciento) ni la clorproguanil-dapsona (10.8 por ciento) tuvieron un efecto protector estadísticamente significativo. No hubo ningún régimen con ninguna eficacia protectora contra la anemia o el ingreso hospitalario. La mefloquina causó vómitos en 141 de 1.731 (8 por ciento) dosis administradas el primer día. Esto significa que los bebés tenían 5,5 veces más probabilidades de vomitar que los niños con placebo. Más bebés murieron en los grupos clorproguanil-dapsona y mefloquina (18 y 15, correspondientemente) que en los grupos sulfadoxina-pirimetamina o placebo (ocho muertes en cada grupo).
Los autores explican: "IPTi con un fármaco eficaz y duradero como la mefloquina puede reducir episodios de malaria en bebés en un entorno de transmisión moderada. El IPTi con sulfadoxina-pirimetamina no tiene ningún beneficio en áreas de resistencia muy alta a esta combinación. IPTi debe medirse por la incidencia esperada de la malaria y la eficacia, tolerabilidad y seguridad de la droga ".
Escriben en conclusión: "Si la IPT en bebés, niños o mujeres embarazadas seguirá siendo un componente clave de las estrategias de control de la malaria, se necesitan con urgencia nuevos fármacos antipalúdicos de acción prolongada y muy seguros".
En una nota asociada, Rose McGready, de la Unidad de Investigación de Malaria Shoklo, Tailandia, comenta: "La OMS claramente ha tenido problemas con estos problemas, y actualmente considera que los beneficios de la IPT con sulfadoxina - pirimetamina superan los riesgos. Pero parece una decisión muy cercana. recomienda IPT con esta combinación donde la resistencia no es alta y la transmisión no es baja, pero se esperan definiciones precisas de estos términos. Como siempre se necesita más información para respaldar estas recomendaciones, definir umbrales, optimizar la dosificación y confirmar la seguridad a escala. para el futuro, y con la esperanza de que las actuales tendencias a la baja de la malaria se mantengan, debemos evaluar los antimaláricos recientemente introducidos (la piperaquina y la pironaridina parecen prometedoras) así como la mefloquina para determinar si es el mejor momento para administrar IPT y cuándo ".
"Eficacia protectora y seguridad de tres regímenes antipalúdicos para el tratamiento preventivo intermitente para la malaria en lactantes: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo"
Roly D Gosling, Samwel Gesase, Jacklin F Mosha, Ilona Carneiro, Ramadhan Hashim, Martha Lemnge, Frank W. Mosha, Brian Greenwood, Daniel Chandramohan DOI: 10.1016 / S0140-6736 (09) 60997-1
"Eficacia y seguridad del tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina para la malaria en lactantes africanos: un análisis conjunto de seis ensayos aleatorizados, controlados con placebo"
John J Aponte, David Schellenberg, Andrea Egan, Alasdair Breckenridge, Ilona Carneiro, Julia Critchley, Ina Danquah, Alexander Dodoo, Robin Kobbe, Bertrand Lell, Jürgen May, Zul Premji, Sergi Sanz, Esperanza Sevene, Rachida Soulaymani-Becheikh, Peter Winstanley , Samuel Adjei, Sylvester Anemana, Daniel Chandramohan, Saadou Issifou, Frank Mockenhaupt, Seth Owusu-Agyei, Brian Greenwood, Martin P Grobusch, Peter G Kremsner, Eusebio Macete, Hassan Mshinda, Robert D. Newman, Laurence Slutsker, Marcel Tanner, Pedro Alonso , Clara Menendez
DOI: 10.1016 / S0140-6736 (09) 61258-7
La lanceta
Escrito por Stephanie Brunner (B.A.)

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