Cuidado de fin de vida para personas mayores a menudo demasiado agresivo

Ha habido un aumento en el uso de hospicio y la utilización de la UCI durante los últimos diez años entre pacientes de edad avanzada, informaron investigadores de la Universidad de Brown en JAMA. Los autores agregaron que con más transiciones tardías de la atención médica, repetidas hospitalizaciones, ¿esa atención agresiva realmente representa lo que los pacientes y sus seres queridos realmente quieren? Probablemente no.
Más personas de la tercera edad están muriendo con la atención de hospicio que hace diez años, explicaron los autores. Sin embargo, un número creciente de ellos lo hace por muy poco tiempo inmediatamente después de estar en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Parece que Los cuidados paliativos para pacientes ancianos a menudo ocurren solo como una ocurrencia tardía, en lugar de una parte del cuidado del paciente planificada adecuadamente en la que los médicos, proveedores, pacientes y sus familiares se sientan y debatan las opciones.
El autor principal, el Dr. Joan Teno, profesor de políticas y prácticas de servicios de salud en el Programa de Salud Pública en la Universidad de Brown, y un médico de cuidados paliativos en Home & Hospice Care of Rhode Island, dijo:

"Para muchos pacientes, el hospicio es un 'agregado' a un patrón de cuidado muy agresivo durante los últimos días de vida. Sospecho que esto no es lo que quieren los pacientes".

El Dr. Teno y su equipo reunieron y examinaron los datos de los registros de honorarios por servicio de Medicare de más de 840,000 pacientes ancianos (mayores de 66 años) que murieron en 2000, 2005 y 2009. Se enfocaron en dónde morían estas personas, qué tipo de servicios médicos que recibieron durante sus últimos tres meses de vida, y por cuánto tiempo.
Desde el año 2000, los equipos de cuidados paliativos basados ??en hospicios y hospitales se han convertido en actores principales en el sistema de atención médica, lo que los autores describen como "corriente principal". Sin embargo, después de un análisis más profundo, Teno y su equipo descubrieron que, a menudo, el sistema de tarifa por servicio no garantiza por completo la "medida total de la comodidad y el apoyo psicológico que el hospicio debe brindar a las personas mayores moribundas".

• La proporción de adultos mayores moribundos que usaron cuidados paliativos aumentó del 21,6% en 2000 al 42,2% en 2009
Sin embargo…

• El 24,3% de estos pacientes estaban en cuidados intensivos durante el último mes de sus vidas en 2000. Esta cifra aumentó al 29,2% en 2009.
• El 28.4% del uso de hospicio en 2008 incluyó pacientes que estuvieron allí por un máximo de solo tres días. 40% de estos pacientes habían venido de una estancia de cuidados intensivos

Investigadores del Instituto del Cáncer Dana-Farber, Boston, informaron en Archivos de Medicina Interna que los pacientes con cáncer terminal que están llegando al final de sus vidas tienen una mejor calidad de vida si no están en el hospital, no en cuidados intensivos y tienen una alianza terapéutica con su médico.

La atención agresiva es común en muchos centros médicos

El coautor, Dr. David Goodman, director del Centro de Investigación de Políticas de Salud y profesor de la Escuela de Medicina Geisel en Dartmouth College, dio un ejemplo. Su hermana en 2008 tenía cáncer avanzado y murió durante un procedimiento quirúrgico que tuvo lugar un día antes de que ingresara en un hospicio. Goodman dijo que "la atención agresiva es la norma en muchos centros médicos".
El Dr. Goodman agregó:

"La mala comunicación que conduce a la atención no deseada es epidémica en muchos sistemas de salud. Los patrones de atención observados en este estudio reflejan las experiencias innecesariamente dolorosas sufridas por muchos pacientes, incluida mi hermana y otros amigos y familiares del equipo de investigación".

Investigadores del Instituto del Cáncer Dana-Farber descubrieron que los pacientes con cáncer terminalmente enfermos que hablan con su médico desde el principio durante su tratamiento sobre la atención al final de la vida tienden a evitar someterse a una terapia agresiva.

De todos los pacientes, El 4.6% fueron derivados a un hospicio por hasta tres días antes de morir en 2000, esta cifra aumentó a 9.8% una década después.
Teno dijo: "Con este patrón de transición de la UCI a un centro de cuidados paliativos, estos pacientes moribundos están recibiendo el control de los síntomas tarde y no pueden beneficiarse tanto de los apoyos psicosociales disponibles si hubiera una estancia hospitalaria más prolongada".
Entre todos los pacientes sobre los que los investigadores habían recabado datos, el número de días pasados ??en un hospicio durante los últimos 30 días de vida fue de 6,6 en 2009, de 3,3 en 2000. Sin embargo, los días de cuidados intensivos aumentaron de 1,5 días en 2000 a 1,8. días en 2009.
A continuación hay algunos datos más que informaron los investigadores:

• Las personas de la tercera edad tenían un 24% menos de probabilidades de morir en el hospital y un 11% más de probabilidades de morir en el hogar en 2009 en comparación con el año 2000
Pero…

• El 14.2% de las personas mayores fueron transferidas de un lugar a otro durante sus últimos tres días de vida en 2009, en comparación con 10.3 en 2000.


• En 2009, los pacientes realizaron un promedio de 3.1 transiciones durante los últimos tres meses de su vida, en comparación con 2.1 en 2000

Vincent Mor, autor principal del informe, explicó que estas tendencias reflejan:

• Más hospitalizaciones repetidas hoy
• Más transiciones tardías hoy
• Más utilización de la UCI hoy

Razones y recomendaciones

Los autores creen que los aumentos son el resultado de una combinación de:

• Culturas de médicos que varían según las regiones
• Atención de tarifa por servicio que atrae incentivos financieros
• No hay suficiente comunicación con el paciente y su familia sobre cuáles son los objetivos de la atención.

El equipo encontró que las personas con cáncer, enfermedades con las causas más predecibles de muerte, tenían una probabilidad mucho mayor de morir en el hogar con la atención de hospicio que las personas con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), donde el final de la vida es más difícil de predecir.
Los autores también notaron que hubo variaciones en las referencias tardías de hospicio entre los estados. En el estado de origen de Teno, Rhode Island, los pacientes tenían la mayor probabilidad de estar en un hospicio durante los períodos más cortos antes de morir.Estas diferencias no son el resultado de las diferencias en la salud del paciente, enfatizó Teno, sino más bien de las diferencias en la cultura médica local con respecto a los cuidados paliativos.
Los reembolsos de tarifa por servicio alientan a los médicos y otros proveedores, por razones financieras, a optar por medidas agresivas en lugar de sentarse con el paciente y los miembros de la familia para desarrollar un plan de atención al final de la vida que tenga en cuenta sus preferencias. Teno dijo:

"Necesitamos transformar nuestro sistema de atención médica, de uno basado en honorarios por servicios médicos para la mayoría de los estadounidenses, a uno en el que no se paga a las personas por solo un día más en la UCI. En su lugar, necesitamos un sistema donde se paguen a médicos y hospitales para brindar una atención de alta calidad centrada en el paciente que comprenda las necesidades y expectativas del paciente moribundo y desarrolle un plan de atención que los honre. Necesitamos medidas de calidad informadas públicamente que responsabilicen a las instituciones del estándar de atención centrada en el paciente para los moribundos ".

Este estudio proporciona tales datos, porque revela los patrones de dónde, cuándo y durante cuánto tiempo los pacientes reciben servicios paliativos durante sus últimas semanas de vida.

La regla de Medicare da como resultado una atención más agresiva al final de la vida

En otro estudio llevado a cabo el año pasado por investigadores de Brown University, los autores explicaron que una regla de Medicare impide que miles de residentes de hogares de ancianos reciban un reembolso simultáneo de atención en un centro de enfermería especializada y cuidados de hospicio al final de la vida. Esta regla de Medicare es la razón por la cual los residentes reciben un tratamiento más agresivo y hospitalización, agregaron.
La autora principal, Susan Miller, dijo: "Este estudio es el primero, para el conocimiento de los autores, para tratar de comprender cómo varían los tratamientos y los resultados para los residentes de hogares de ancianos con demencia avanzada que utilizan la atención de SNF de Medicare cerca del final de la vida y quienes lo hacen o no se inscriba en un hospicio de Medicare ".
Escrito por Christian Nordqvist