Caída en las tasas de muerte por neumonía posiblemente debido a la documentación y las variaciones de codificación de diagnóstico

Un estudio en el número del 4 de abril JAMA revela que, independientemente de los datos que sugieran que la neumonía y las muertes hospitalarias han disminuido significativamente entre los hospitales de EE. UU., los hallazgos indican que esto puede explicarse debido a las diferentes tendencias en documentación y codificación diagnóstica, en lugar de mejores resultados reales.
En los Estados Unidos, la neumonía es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad entre los adultos y es responsable de más de 1 millón de hospitalizaciones por año, lo que le cuesta al país más de $ 10,500 millones.
Los investigadores explican:

"Dada su importancia para la salud pública, la neumonía ha sido objeto de actividades de mejora de la calidad durante casi dos décadas".

Según estudios recientes, la tasa de mortalidad de pacientes hospitalizados con neumonía ha disminuido constantemente. Aunque esto puede deberse a mejoras en la calidad o progreso en la atención clínica, los investigadores afirman que también puede representar un artefacto de cambios en la codificación diagnóstica, por lo que los casos de neumonía más graves reciben progresivamente diagnósticos principales alternativos a lo largo del tiempo.
Peter K. Lindenauer, MD, M.Sc., del Centro Médico Baystate, Springfield, Massachusetts, y su equipo se propusieron examinar las tendencias de hospitalización y los resultados para las personas con neumonía, y para los pacientes con insuficiencia respiratoria o sepsis, además de neumonía.
Luego, el equipo utilizó diferentes enfoques para definir la neumonía a fin de comparar los resultados. Un enfoque depende del diagnóstico principal de neumonía, mientras que el otro enfoque también incluye a las personas con el diagnóstico principal de insuficiencia respiratoria o sepsis, además de un diagnóstico secundario de neumonía.

Los investigadores utilizaron datos de las versiones 2003-2009 de Nationwide Inpatient Sample (NIS), la base de datos de hospitales nacionales más grande, con todos los pagadores, a disposición del público, para evaluar los cambios en la hospitalización y las tasas de mortalidad entre pacientes con un conjunto de condiciones que cree que no sería tan vulnerable a las alteraciones en la codificación.
El NIS incluye una muestra estratificada del 20% de todos los hospitales a corto plazo, no federales, sin rehabilitación. Durante el período de estudio, la incidencia de casos en el conjunto de datos de NIS varió de 7.81 millones en 2009 a 8.16 millones en 2008.
Los investigadores encontraron que de 2003 a 2009:

• La tasa de pacientes hospitalizados con diagnóstico principal de neumonía disminuyó en un 27,4% (5,5 a 4,0 por 1.000).


• La tasa de pacientes hospitalizados con un diagnóstico principal de insuficiencia respiratoria (con un diagnóstico secundario de neumonía) aumentó en un 9,3% (0,44 a 0,48 por 1.000)


• La tasa de pacientes hospitalizados con diagnóstico principal de sepsis (con diagnóstico secundario de neumonía) aumentó en 177.6% (0.4 a 1.1 por 1,000)


• La tasa anual de hospitalización disminuyó en 12.5% ??(6.3 a 5.6 por 1,000), cuando los tres grupos de diagnóstico se combinaron para disminuir el posible efecto de las alteraciones en las prácticas de codificación.

Durante el mismo período de tiempo, el equipo encontró que la tasa de mortalidad hospitalaria disminuyó para cada uno de los tres grupos de diagnóstico. Después de ajustar por edad y sexo, los investigadores encontraron que entre los pacientes con diagnóstico principal de neumonía, la mortalidad hospitalaria disminuyó del 5,8% en 2003 al 4,2% en 2009 (reducción del riesgo relativo [RRR], 28,2%).
La mortalidad hospitalaria disminuyó del 25.1% en 2003 al 22.2% en 2009 (RRR, 12%) entre pacientes con diagnóstico primario de sepsis y un diagnóstico secundario de neumonía, mientras que la tasa disminuyó de 25.1% a 19.2% (RRR, 23.7%) entre las personas con un diagnóstico primario de insuficiencia respiratoria.

Los autores explicaron:

"Sin embargo, dentro del grupo combinado, la mortalidad ajustada aumentó de 8.3 por ciento en 2003 a 8.8 por ciento en 2009 (aumento del RR, 6.0 por ciento. Además, el grupo combinado demostró una pequeña disminución en la mortalidad hospitalaria (8.3 por ciento a 7.8 por ciento; 6.3 por ciento) en lugar del modesto aumento observado sin ajuste de comorbilidad ".

Según los investigadores, la tasa anual de hospitalización por neumonía mostró una disminución más moderada cuando se combinaron los tres grupos de diagnóstico. Además, según el enfoque del ajuste de riesgos, el equipo descubrió que no había muchos cambios en la tasa de mortalidad hospitalaria, fluctuando de un pequeño aumento a un pequeño descenso.
Los investigadores dijeron:

"Estos hallazgos tienen implicaciones importantes. Sugieren que los intentos de medir los resultados de pacientes con neumonía estudiando solo a aquellos que reciben un diagnóstico principal de neumonía serán sesgados hacia casos cada vez menos graves".
Esto es especialmente problemático en el contexto de estudios longitudinales que están sujetos a los efectos de las tendencias temporales en la práctica de codificación. Además, los esfuerzos en curso para medir y comparar el desempeño de los hospitales, como los que están llevando a cabo actualmente los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, también pueden estar sesgados si existe una variación entre los hospitales en el uso de los códigos de sepsis y falla respiratoria. "

Según los investigadores, su estudio "no fue diseñado para identificar la causa de los cambios en la elección del diagnóstico principal para pacientes con neumonía, el aumento de la documentación y la codificación de la sepsis puede haber sido impulsado por directrices que definieron un conjunto más amplio de signos y síntomas de sepsis". una campaña nacional centrada en el reconocimiento temprano y el tratamiento de la sepsis, y las mayores tasas de reembolso hospitalario asociadas con la sepsis y la insuficiencia respiratoria ".
Ellos concluyen:

"En conclusión, los cambios en los patrones de codificación diagnóstica proporcionan motivos para dudar de que las mejoras en la mortalidad de los pacientes con diagnóstico principal de neumonía reflejen con precisión las tendencias en los resultados de la neumonía.
Sin tener en cuenta la gama más amplia de combinaciones principales y secundarias de diagnóstico que se pueden usar para asignar códigos a un paciente con neumonía, los esfuerzos para examinar las tendencias en los resultados o para comparar el rendimiento hospitalario pueden producir resultados sesgados ".

Informe asociado en la misma revista

En un informe asociado, Mary S. Vaughan Sarrazin, Ph.D., y Gary E. Rosenthal, M.D., del Iowa City VA Medical Center, Iowa City, comentan:

"La disponibilidad cada vez mayor de datos administrativos, de algoritmos para identificar enfermedades específicas y condiciones comórbidas, y de software estadístico fácil de usar ha facilitado el uso de datos administrativos para evaluar la prestación de atención médica y la calidad de la atención.
Además, las mejoras en la codificación del diagnóstico (por ejemplo, introducción de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Taxonomía de Modificación Clínica para proporcionar una mayor especificidad y la adopción de códigos de admisión al ingreso) son muy prometedoras para mejorar la validez de los análisis de datos administrativos .
Sin embargo, la posibilidad de una interpretación engañosa de los hallazgos basada en el análisis ingenuo de datos administrativos y una falta de apreciación de los matices en la codificación diagnóstica continuará siendo un problema. Tales factores obstaculizarán la capacidad de encontrar verdades "puras y simples" a partir de datos administrativos ".

Escrito por Grace Rattue