La cirugía de cáncer de mama a menudo se repite para extraer más tejido

El 22,9% de las pacientes con cáncer de mama que se someten a mastectomías parciales necesitan más operaciones para extraer más tejido, informaron los investigadores en JAMA (Revista de la Asociación Médica Americana). Los autores, de la Universidad Estatal de Michigan, agregaron que las tasas de reexcisión varían considerablemente entre cirujanos y clínicas / hospitales; esta variación no parece ser causada por las características clínicas de los pacientes.
"Excisión" significa la extirpación quirúrgica de algo, que en este texto significa un tumor. "Reexcisión" significa cirugía adicional en la misma área.
Las reformas actuales en la atención de la salud que se están llevando a cabo en los EE. UU. Exigen una mayor transparencia del médico y del hospital y la rendición de cuentas de los resultados de los pacientes.
Los autores escribieron:

"La terapia conservadora de la mama, o la mastectomía parcial, es una de las operaciones de cáncer más comúnmente realizadas en los Estados Unidos. Actualmente, no hay medidas de calidad fácilmente identificables que permitan comparaciones significativas de los resultados quirúrgicos del cáncer de mama entre los cirujanos y los hospitales tratantes".

El objetivo de un cirujano al realizar una mastectomía es lograr márgenes quirúrgicos adecuados: debe haber un borde de tejido normal alrededor del tumor extirpado para que no quede tejido canceroso. Además, la apariencia cosmética de la mama se debe mantener tanto como sea posible.
Si no se logran márgenes claros después de la cirugía inicial, se requerirá una intervención quirúrgica adicional. Las operaciones adicionales causan estrés físico, emocional, mental y económico significativo para los pacientes, y también retrasan las terapias suplementarias vitales.

Los autores escribieron:

"Por lo tanto, el efecto de la reexcisión sobre la alteración del tratamiento de elección inicial de un paciente es significativo".

Laurence E. McCahill, M.D., y el equipo se propusieron medir las tasas de reexcisión entre los cirujanos y hospitales de EE. UU. Que tratan pacientes con condiciones clínicas comparables. Específicamente, analizaron a pacientes femeninas con cáncer de mama invasivo que se sometieron a una mastectomía parcial en 4 instituciones y 3 grandes planes de salud. Recopilaron datos de diversas fuentes, incluidos registros médicos electrónicos, registros de pacientes ambulatorios y archivos de patología.
De 2.206 mujeres en su estudio, 2.220 habían sido diagnosticadas recientemente con cáncer de mama invasivo y se les realizó una cirugía conservadora de la mama. Su edad promedio fue de 62 años. 92.8% de ellos eran blancos no hispanos.

A continuación se encuentran algunos hallazgos destacados de este estudio:

• 22.9% (509) tuvieron cirugía adicional en el seno afectado
• El 89.2% de los que se sometieron a cirugía adicional se sometieron a una nueva resección
• El 9.4% (48) de los pacientes sometidos a cirugía adicional se sometieron a 2 reexcisiones
• 1.4% (7) se sometieron a 3 reexcisiones
• 8.5% (190) de ellos tuvieron una mastectomía total

Los investigadores escribieron:

"Las tasas de reexcisión para el margen después de la cirugía inicial fueron 85.9 por ciento para los márgenes positivos iniciales [células cancerosas en el borde del tejido extirpado], 47.9 por ciento para márgenes menores a 1.0 mm, 20.2 por ciento para márgenes de 1.0 a 1.9 mm y 6.3 por ciento Márgenes de 2.0 a 2.9 mm.
Para los pacientes con márgenes negativos [sin células cancerosas en el borde externo del tejido que se retiró], las tasas de reexcisión variaron ampliamente entre los cirujanos (rango, 0 por ciento - 70 por ciento) e instituciones (rango, 1.7 por ciento - 20.9 por ciento). Las tasas de reexcisión no se asociaron con el volumen del procedimiento del cirujano después de ajustar la combinación de casos ".

Las reexpresiones de márgenes positivos variaron entre las instituciones de 73.7% a 93.5%. Los autores creen que la diferente formación de los cirujanos puede ser la causa, así como las variaciones en cómo se interpretan los datos en diferentes regiones.
En un resumen en la revista, los autores concluyeron:

"Nuestro estudio resalta el valor de los estudios observacionales multicéntricos para demostrar la variabilidad en la atención de la salud en diferentes regiones geográficas y diferentes sistemas de salud, con instrumentos uniformes de recopilación de datos. El efecto a largo plazo de esta variabilidad está fuera del alcance de nuestro estudio, pero es factible que los resultados, como la recurrencia local e incluso la supervivencia general, podrían verse afectados por la variabilidad en la atención quirúrgica inicial.
Incluso en ausencia de efectos sobre el control local, el amplio nivel de variación clínica inexplicada en sí representa una barrera potencial para la atención de alta calidad y rentable de pacientes con cáncer de mama. La investigación continua de eficacia comparativa de la cirugía de cáncer de mama requiere más atención para determinar mejor la asociación de la atención quirúrgica inicial con los resultados del paciente a largo plazo ".

Editorial en la misma Revista

Steven J. Katz, M.D., M.P.H., de la Universidad de Michigan. Ann Arbor y Monica Morrow, M.D., del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nueva York, escribieron:

"El artículo de McCahill et al pone de relieve el desafío en el desarrollo de indicadores de calidad quirúrgica para pacientes con cáncer, especialmente para procedimientos con muy bajo riesgo de complicaciones mayores. Si bien hay una fuerte evidencia de que los márgenes positivos están asociados con una mayor tasa de recurrencia local, una un número sustancial de reexcisiones se realizan entre pacientes con márgenes negativos para obtener un margen más amplio.
No existe consenso entre los cirujanos y los oncólogos radioterapeutas acerca de qué constituye un ancho de margen negativo óptimo porque la pregunta no se ha abordado en ensayos prospectivos aleatorizados. El diseño de observación utilizado en el estudio de McCahill et al. Es valioso para esclarecer la naturaleza de las brechas potenciales de calidad, pero no puede usarse para informar la validez de las medidas de calidad del candidato ".

Escrito por Christian Nordqvist